Malattia da Reflusso Gastroesofageo


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A cura di: Maria Grazia Polino – Dirigente Medico - Policlinico S.Matteo - Pavia
Key words: malattia da reflusso, linee guida

La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE) è considerata oggi in modo completamente diverso rispetto a 20 anni fa, quando si riteneva che fosse una patologia relativamente rara, espressione più di una alterazione organica (ernia jatale) che di un disturbo funzionale (inappropriata azione della barriera antireflusso), con un’indicazione elettiva alla terapia chirurgica. Gli studi compiuti nell’arco di questi anni hanno rivoluzionato le conoscenze, non solo patogenetiche e diagnostiche, ma anche cliniche. Lo spettro di presentazione della MRGE, principalmente monomorfo per pirosi retrosternale e rigurgito, si è notevolmente esteso interessando addirittura altre Specialità, dalla Cardiologia alla Pneumologia, all’ORL, configurando una sindrome che si può manifestare con sintomi e segni clinici esofagei ed extra-esofagei. La gestione della MRGE prevede strategie iniziali e a lungo termine variabili che devono tener conto della risposta clinica e anche delle complicanze che ne derivano.
La National Guideline Cleringhouse ha recentemente messo a confronto le raccomandazioni prodotte dall’American College of Gastroenterologhy (ACG) con altre linee guida (1,2) con lo scopo di valutare le aree di consenso e le differenze nelle raccomandazioni per la pratica clinica.

Diagnosi e gestione iniziale
Le linee guida ACG e UMHS concordano sul fatto che una diagnosi presuntiva di MRGE può essere fatta di fronte a un quadro di sintomi tipici (ad esempio, pirosi e rigurgito) e che una terapia antisecretoria empirica è una strategia adeguata per confermare la diagnosi. Entrambe le linee guida concordano sul fatto che l'endoscopia non è raccomandata in presenza di sintomi tipici MRGE, ma è indicata in presenza di sintomi di allarme e per lo screening dei pazienti ad alto rischio di complicanze (ad esempio, esofago di Barrett). Secondo ACG, la stragrande maggioranza dei pazienti affetti da bruciore di stomaco e rigurgito non avrà erosioni (o esofago di Barrett), limitando così l'endoscopia superiore come un test diagnostico iniziale nei pazienti con sospetta malattia da reflusso gastroesofageo. Le linee guida concordano sul fatto che una esofagite , quando viene definita per via endoscopica, è meglio classificarla secondo il sistema di  Los Angeles (LA).
Per quanto riguarda le altre indagini diagnostiche, c’è concordanza sul fatto che la radiografia con bario ha un valore limitato nella diagnosi di MRGE. Si concorda anche sulla manometria esofagea che non è raccomandata per la diagnosi di MRGE, ma indicata  in previsione di un intervento chirurgico antireflusso.
Le linee guida ACG e UMHS concordano su non raccomandare l’eradicazione di H.Pylori di routine come facente parte della gestione dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo tanto che l’ACG sconsiglia  lo screening per H. pylori

Gestione cronica della MRGE a lungo termine
Le raccomandazioni sulle modifiche dello stile di vita nella gestione della MRGE sono simili. ACG raccomanda la perdita di peso per i pazienti GERD in sovrappeso o che hanno avuto un recente aumento di peso. Per i pazienti con MRGE notturna, ACG raccomanda testa elevata a letto e di evitare i pasti 2-3 ore prima di coricarsi.
Vi è concordanza tra ACG e UMHS per la gestione farmacologica della MRGE, e sul fatto che gli Inibitori di Pompa Protonica (PPI) devono essere utilizzati per la terapia acuta e di mantenimento nei pazienti con esofagite erosiva e che non ci sono grandi differenze di efficacia tra i vari PPI. Per i pazienti con risposta parziale alla terapia in mono-somministrazione giornaliera, il ricorso alla somministrazione bis in die o il passaggio a un diverso PPI può risultare efficace sui sintomi aggiuntivi. C'è anche un accordo nel ritenere che gli antagonisti dei recettoti H2 (H2RA) siano più appropriati per la gestione di pazienti con malattia da reflusso non-erosiva . Per questi pazienti UMHS raccomanda una terapia step-up (inizio terapia con H2RA e se nessun miglioramento passare a un PPI) o una terapia step-down (inizialmente PPI con successiva riduzione della dose). Nei pazienti senza malattia erosiva, ACG afferma che la terapia con H2RA può essere utilizzata come opzione di mantenimento nei pazienti in cui è efficace nella pirosi. ACG rileva inoltre che si può aggiungere la terapia con H2RA prima di coricarsi ad una terapia diurna con PPI in pazienti selezionati con prove oggettive di reflusso notturno se necessario, ma questa  opzione può essere associata con lo sviluppo di tachifilassi dopo diverse settimane di utilizzo.

Chirurgia e terapie endoscopiche
Vi è concordanza nel ritenere l’intervento chirurgico per la MRGE sia un’opzione di trattamento per i pazienti con reflusso cronico e sintomi refrattari. ACG osserva che la terapia chirurgica è efficace come la terapia medica in pazienti accuratamente selezionati con MRGE cronica quando eseguita da un chirurgo esperto. ACG e UMHS concordano sul fatto che la terapia chirurgica non è generalmente raccomandata per i pazienti che hanno una risposta anche parziale alla terapia antiacida. La chirurgia sembra essere più efficace nei pazienti con sintomi tipici di pirosi e / o rigurgito rispetto ai pazienti con sintomi extraesofagei o atipici.
ACG afferma che le terapie endoscopiche per MRGE sullo sfintere esofageo inferiore (LES), in particolare radiofrequenza, iniezione di silicone e la sutura endoscopica del LES, non hanno dimostrato efficacia a lungo termine. UMHS non fornisce raccomandazioni specifiche per l'uso di terapie endoscopiche, ma osserva che, a fronte della minore invasività e del minor numero di complicanze, i più recenti trattamenti endoscopici per la MRGE hanno tassi di risposta inferiori rispetto alla chirurgia anti-reflusso e non hanno dimostrato di ridurre l'esposizione acida.

MRGE e complicanze
ACG e UMHS riconoscono consensualmente che lo screening per l'esofago di Barrett con l'endoscopia è probabilmente più appropriato ed economicamente più efficace nei pazienti con MRGE con alcuni fattori di rischio epidemiologici. I fattori di rischio che sono stati individuati includono la lunga durata dei sintomi, il sesso maschile e l'età> 50. ACG cita anche la razza caucasica. Ulteriori potenziali fattori di rischio citati da UMHS includono l’ernia iatale, l’indice di massa corporea, l'obesità centrale e il fumo di tabacco. ACG aggiunge che, nonostante questi fattori di rischio ben identificati, non vi è alcun profilo chiaro che orienti allo screening.
Per quanto riguarda le modalità di sorveglianza, UMHS afferma che gli attuali intervalli di monitoraggio accettati sono i seguenti: nessuna displasia (3-5 anni), displasia di basso grado (6-12 mesi) e displasia di grado elevato (3 mesi). ACG raccomanda che i pazienti con esofago di Barrett, confermato all’ endoscopia, vanno inseriti in un programma di sorveglianza, ma non fornisce dettagli circa gli intervalli di sorveglianza.

Diagnosi e gestione iniziale
ACG e UMHS raccomandano una terapia empirica antisecretiva in pazienti con i classici sintomi di MRGE come pirosi e rigurgito; viceversa, c'è meno accordo riguardo ai pazienti che si presentano con dolore toracico non cardiaco. UMHS si esprime a favore di una terapia anti-secretiva nel dolore toracico non cardiaco considerando che una risposta favorevole supporta una diagnosi di MRGE. Secondo ACG, le esperienze pregresse suggeriscono l'efficacia e il costo-efficacia di una terapia con PPI in pazienti con dolore toracico in cui una la causa cardiaca era stata esclusa; questi pazienti dovrebbero avere una valutazione diagnostica con endoscopia e pH metria prima di iniziare la terapia con PPI.