Lo screening per il cancro del colon-retto mediante colonscopia è efficace?

Lo studio NordICC, appena pubblicato sul New England Journal of Medicine, riapre il dibattito sull’uso della colonscopia come tecnica di screening per i tumori del colon-retto. I risultati del trial sono deludenti, eppure il giudizio non può essere categorico se si considerano alcuni fattori: la titubanza a sottoporsi a questa indagine e il peso dell’expertise dell’operator influenzano pesantemente l’efficacia questo tipo di screening, che merita quindi ulteriori approfondimenti.

Lo studio pragmatico è stato condotto in Norvegia, Svezia, Olanda e Polonia tra il 2009 e il 2014. Usando i registri di popolazione sono stati individuati circa 95.000 individui di entrambi i sessi di età compresa tra 55 e 64 anni, randomizzati (1:2) per ricevere (gruppo screening) o meno (gruppo controllo) un invito a sottoporsi a screening per il CRC mediante colonscopia. Gli endpoint primari erano i rischi di CRC e di mortalità ad esso collegata.

Sono stati analizzati i dati relativi a 84.585 partecipanti per cui si disponeva del follow-up, 28.220 appartenenti al gruppo screening, 11.843 dei quali (42%) sono stati effettivamente sottoposti a colonscopia, e 56.365 appartenenti al gruppo controllo. Con un follow-up mediano di 10 anni, sono stati diagnosticati 259 casi di CRC nel gruppo screening e 622 casi nel gruppo controllo. Il rischio di CRC a 10 anni era 0,98% nel gruppo screening e 1,20% nel gruppo CRC (RR 0,82 [95%CI 0,70-0,93]). Il rischio di morte per CRC era 0,28% nel gruppo screening e 0,31% nel gruppo controllo (RR 0,90 [0,64-1,16]). È stato calcolato che per prevenire un caso di CRC era necessario invitare allo screening 455 persone.

In un editoriale, Jason A. Dominitz (University of Washington School of Medicine, Seattle) e Douglas J. Robertson (Dartmouth Institute in Hanover, NH) puntualizzano alcuni fattori che possono giustificare la riduzione relativamente modesta del rischio di CRC e la mancata riduzione della mortalità osservata nel trial NordICC. Innanzitutto, i benefici dello screening si vedono sul lungo periodo, perciò con un follow-up più lungo i risultati potrebbero essere migliori (è attesa una seconda analisi a 15 anni). In secondo luogo, perché uno screening sia efficace deve essere effettuato e in questo caso solo il 42% di coloro che hanno ricevuto l’invito si è sottoposto a colonscopia; l’accettazione per questa tecnica non è uguale ovunque: dove è meno praticata, c’è una resistenza maggiore a aderire allo screening. Infine, la colonscopia è una tecnica operatore-dipendente e il 29% degli endoscopisti coinvolti nel trial aveva un adenoma detection rate (ADR) inferiore alla soglia raccomandata (25%).

“Se questo trial rappresentasse veramente la performance dello screening di popolazione mediante colonscopia nel mondo reale sarebbe difficile giustificare i rischi e i costi di questa forma di screening dato che sono disponibili strategie meno invasive e più semplici (es. FIT, sigmoidoscopia) – scrivono nell’editoriale – Tuttavia, con un livello di partecipazione più elevato e con esami di alta qualità, ci si potrebbero aspettare riduzioni maggiori nell’incidenza del CRC e nella mortalità ad esso collegata”. C’è spazio quindi per altri studi comparativi prima di escludere l’impiego di questa strategia.