Linfonodi superficiali ingrossati: criteri interpretativi per la pratica clinica

Sebbene la maggior parte dei casi sia a eziologia benigna, le ricerche on line possono portare a un'eccessiva preoccupazione da parte di pazienti per questo sintomo, quale possibile epifenomeno di una malattia grave come una neoplasia o un ​​linfoma. L'approccio diagnostico di un MMG rispetto al riscontro di una linfoadenopatia inspiegabile varierà in modo significativo in base all'impressione clinica successiva a una valutazione di specifici criteri e fattori predittivi.

Approccio clinico

La linfoadenopatia è benigna e autolimitante nella maggior parte dei pazienti. Le eziologie includono tumori maligni, infezioni e malattie autoimmuni, nonché farmaci e cause iatrogene. L'anamnesi e l'esame obiettivo di solito bastano a identificare la causa della linfoadenopatia. Quando la causa è sconosciuta, la linfoadenopatia deve essere classificata come localizzata o generalizzata. I pazienti con linfoadenopatia localizzata dovrebbero essere valutati per le eziologie tipicamente associate alla regione coinvolta secondo i modelli di drenaggio linfatico. La linfoadenopatia generalizzata, definita come due o più regioni coinvolte, spesso indica una sottostante malattia sistemica (1).  

Il tema dell’approccio clinico del MMG in caso di linfadenopatia parte dalla distinzione tra un reperto attribuibile a una malattia autolimitante benigna rispetto a una patologia maligna (2). Sinteticamente è importante, nelle linfadenopatie maligne, poter discriminare tra il sospetto di un carcinoma o di un linfoma per le differenti competenze specialistiche coinvolte (oncologo o ematologo) e di conseguenza essere appropriati nel trattamento e nella prognosi. 

Fattori predittivi di linfadenopatia maligna

Diversi studi condotti nell’ambito delle cure primarie (1, 2, 3) hanno posto l’attenzione su alcuni elementi utili al MMG per orientare il giudizio clinico circa la malignità o meno di una linfadenopatia, arrivando a concludere che i principali fattori predittivi sono rappresentatati da:

• età
• localizzazione
• tempo di insorgenza
• associazione di segni e sintomi
• presenza di linfadenopatia generalizzata
• localizzazioni extra-linfonodali
• splenomegalia e/o febbre

I linfonodi palpabili sovraclaveari, poplitei e iliaci sono da considerare anormali, così come i linfonodi epitrocleari di diametro > 5 mm. Le malattie linfoproliferative non hanno predilezione per età, mentre è più facile che i carcinomi insorgano dopo i 50 anni. 

La diagnosi differenziale con la mononucleosi infettiva è prioritaria nei soggetti giovani, nei quali la dimensione dei linfonodi, la loro localizzazione e il tempo di insorgenza rappresentano i fattori che orientano all’esecuzione della biopsia. La vaccinazione contro il COVID-19 può portare a una linfoadenopatia ascellare reattiva omolaterale al sito di inoculazione fino a 10 settimane dopo la vaccinazione. In generale i soggetti con linfonodi che si manifestano al di fuori della regione inguinale, di diametro > 1 cm e con un tempo di insorgenza superiore ai 30 gg senza che si sia raggiunta una diagnosi plausibile sono da indirizzare rapidamente all’ematologo.

Criteri per la gestione iniziale

Il trattamento empirico della linfadenopatia con antibiotici o cortisone non è raccomandabile anche se rappresenta una pratica comune in medicina generale.

L’associazione di segni e sintomi può essere molto variabile e il paziente può essere asintomatico. I sintomi sistemici (febbre < 38°C, sudorazione notturna, calo ponderale >10%) sono suggestivi di malattia linfoproliferativa ma va considerato che sono presenti anche nelle malattie infettive. Inoltre i pazienti con malattia di Hodgkin possono accusare algie linfonodali dopo ingestione di bevande alcooliche.  

Le caratteristiche di consistenza dei linfonodi – rappresentano un elemento non di particolare aiuto per discriminare tra lesioni benigne o maligne, anche se linfonodi duro- lignei, confluenti e mal delimitabili sono spesso associati alle neoplasie solide o ai linfomi. 

La dolorabilità linfonodale alla palpazione può essere più suggestiva di una lesione infiammatoria, anche se linfonodi maligni in rapida evoluzione possono essere dolenti per alterazioni strutturali secondarie a emorragia e necrosi. 

Il tipo di localizzazione delle masse linfonodali è un fattore condizionante l’invio del paziente allo specialista per la biopsia linfonodale. In questo caso il valore predittivo dell’esame varia al variare della sede di biopsia. Il prelievo dai linfonodi della regione inguinale è quello meno utile per raggiungere la diagnosi, mentre i linfonodi sovraclaveari sono i maggiormente predittivi di linfadenopatia maligna (4). 

Linfadenopatia sovraclaveare - nelle patologie polmonari, la fossa sovraclaveare è la sede di linfonodi che garantiscono le connessioni linfatiche di varie strutture toraciche, addominali e pelviche e possono essere coinvolti in malattie maligne, infiammatorie e infiltrative del torace. In presenza di un ingrossamento dei linfonodi intratoracici, dal 40% al 70% dei pazienti con carcinoma polmonare presenterà un coinvolgimento del linfonodo sovraclaveare. Nei casi di carcinoma polmonare, l'esame clinico del collo non riesce a intercettare linfonodi cervicali patologici fin nell'80% dei pazienti, mentre le scansioni TC possono fallire fino nel 18% dei casi. Pertanto, l’ecografia del collo di routine è raccomandata per i pazienti con sospetto neoplasia polmonare e il coinvolgimento di linfonodo sovraclaveare ha un’ottima resa diagnostica sia in caso di neoplasia polmonare, malattia linfoproliferativa o sarcoidosi (5).

L’ecografia – rappresenta un grande ausilio alla clinica ed è in grado di valutare numero, dimensione, sito, forma, margini e pattern di vascolarizzazione e la struttura interna di un linfonodo. 

La biopsia linfonodale eco-guidata è più potente nella diagnostica dei tumori metastatici che nei linfomi, nei quali la biopsia escissionale rappresenta il gold stardard diagnostico (1).