Linee guida sul trattamento del tromboembolismo venoso nei pazienti oncologici

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L’International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) ha aggiornato le proprie linee guida per la pratica clinica su trattamento e prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti oncologici, compresi i pazienti oncologici con COVID-19.

“Poiché i pazienti oncologici presentano un rischio basale più alto di TEV rispetto ai pazienti non oncologici, la combinazione COVID-19 e cancro, e il suo effetto sul rischio e sul trattamento del TEV, è preoccupante”, affermano gli autori, guidati dal Dott. Dominique Farge, PhD, Nord-Université de Paris, Parigi, Francia.

Aggiungono inoltre che le linee guida ITAC aggiornate del 2022 includono nuove evidenze sul trattamento e sulla profilassi della trombosi associata al cancro, inclusi i pazienti oncologici con COVID-19.

“Il TEV associato al cancro rimane un problema clinico importante, associato a un aumento della morbilità e della mortalità”, osservano il Dott. Farge e colleghi.

Pazienti con COVID-19

Il trattamento e la prevenzione del TEV nei pazienti oncologici con infezione da SARS-CoV-2 rimangono identici a quelli dei pazienti senza COVID-19.

Indipendentemente dal fatto che i pazienti oncologici con COVID-19 siano ricoverati in ospedale, siano stati dimessi o siano in regime ambulatoriale, è necessario valutare il loro rischio di TEV, così come per qualsiasi altro paziente. Nei pazienti oncologici con COVID-19 ricoverati in ospedale la profilassi farmacologica deve essere somministrata alla stessa dose e con lo stesso tipo di anticoagulante utilizzati per i pazienti oncologici ricoverati in ospedale senza COVID-19.

Dopo la dimissione, la profilassi del TEV non è consigliata per i pazienti oncologici con infezione da SARS-CoV-2; la profilassi farmacologica primaria di routine del TEV non è raccomandata per i pazienti con COVID-19 ambulatoriali.

Trattamento iniziale del TEV confermato

Il trattamento iniziale del TEV confermato con terapia anticoagulante per un massimo di 10 giorni deve includere eparina a basso peso molecolare (low-molecular weight heparin, LMWH) se la clearance della creatinina è ≥30 ml/min.

È raccomandato un regime di LMWH una volta al giorno; se è necessario un regime con somministrazione due volte al giorno, può essere utilizzata solo enoxaparina.

Nei pazienti a basso rischio di emorragia gastrointestinale (GI) o genitourinaria si possono somministrare rivaroxaban o apixaban per i primi 10 giorni oppure edoxaban dopo almeno 5 giorni di terapia anticoagulante parenterale se la clearance della creatinina è ≥30 ml/min.

È possibile utilizzare anche eparina non frazionata o fondaparinux se la LMWH o gli anticoagulanti orali diretti sono controindicati.

Terapia di mantenimento iniziale (fino a 6 mesi) e a lungo termine (dopo 6 mesi)

LMWH (preferibile rispetto a un antagonista della vitamina K) o anticoagulanti orali diretti (in assenza di interazioni farmacologiche o di compromissione dell’assorbimento GI) per almeno 6 mesi se la clearance della creatinina è ≥30 ml/min.

Trattamento della recidiva del TEV

In caso di recidiva del TEV si possono valutare tre opzioni: aumento del 20%–25% della LMWH o passaggio ad anticoagulanti orali diretti; per gli anticoagulanti orali diretti, passaggio a LMWH; per un antagonista della vitamina K, passaggio a LMWH o ad anticoagulanti orali diretti.

Trattamento della trombosi da catetere

È raccomandata LMWH per almeno 3 mesi e finché è presente il catetere venoso centrale.

Profilassi del TEV nei pazienti trattati chirurgicamente

Sono raccomandate LMWH (se la clearance della creatinina è ≥30 ml/min) o eparina non frazionata a basso dosaggio tre volte al giorno.

Si raccomanda l’uso della dose profilattica massima di LMWH per prevenire TEV postoperatorio.

È raccomandata una profilassi prolungata (4 settimane) con LMWH dopo interventi chirurgici addominali o pelvici maggiori.

Profilassi in pazienti ospedalizzati trattati farmacologicamente con mobilità ridotta

Sono raccomandati LMWH o fondaparinux se la clearance della creatinina è ≥30 ml/min.

Per i pazienti ambulatoriali che stanno ricevendo una terapia oncologica sistemica e sono a rischio intermedio di TEV, sono raccomandati rivaroxaban o apixaban per quelli affetti da mieloma che stanno ricevendo una terapia immunomodulante più steroidi o altre terapie sistemiche.

Profilassi della trombosi da catetere

L’uso di anticoagulanti per la profilassi di routine della trombosi da catetere non è raccomandato.

Trattamento del TEV in situazioni particolari

Le linee guida contengono anche raccomandazioni per i pazienti affetti da tumori cerebrali, pazienti con insufficienza renale/epatica, trombosi da catetere nei bambini e bambini affetti da leucemia linfoblastica acuta sottoposti a chemioterapia di induzione.