Linee guida per la profilassi dell’HIV prima dell’esposizione al rischio


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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Raccomandazioni per maschi che hanno rapporti sessuali con maschi (MSM)

 

  • I maschi che hanno rapporti sessuali con maschi (MSM), che sono negativi per HIV, a maggior rischio di contagio perché hanno fatto sesso anale senza usare il preservativo nei sei mesi precedenti e che continuano a non usare il preservativo dovrebbero essere avvertiti della possibilità di ridurre il rischio di contagio con una terapia quotidiana o al bisogno di tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina (TD-FTC) come profilassi pre-esposizione (PrEP).
  • MSM che hanno rapporti anali senza preservativo con partner HIV positivi dovrebbero assumere la terapia TD-FTC giornaliera o al bisogno a meno che il partner non sia a sua volta in terapia antiretrovirale (ART) da almeno 6 mesi con una viremia
  • Il fatto che il partner fisso di un paziente HIV positivo trattato efficacemente con antiretrovirali sia a rischio nullo di contagio è stato recentemente confermato anche dai risultati di un grande studio multicentrico, PARTNER2. (https://www.univadis.co.uk/viewarticle/no-risk-of-sexual-hiv-transmission-in-gay-couples-if-on-virally-suppressive-art-670071 ).

 

Raccomandazioni per l’uso della PrEP negli eterosessuali

 

  • Uomini e donne eterosessuali che fanno sesso senza preservativo con partner HIV positivi devono assumere una terapia TD-FTC quotidiana o al bisogno a meno che il partner non sia in ART da almeno 6 mesi con viremia
  • Uomini e donne eterosessuali con fattori di rischio per contagio da HIV dovrebbero essere trattati con la stessa terapia preventiva.
  • Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) può essere offerto in monoterapia a uomini e donne che hanno controindicazione all’uso di emtricitabina (FTC).

 

Raccomandazioni per le donne transessuali

 

  • Le donne transessuali che sono a rischio aumentato di contrarre HIV a causa di rapportri anali non protetti nei 6 mesi precedenti e che continuano ad avere rapporti non protetti vanno trattate con terapia preventiva con le stesse modalità dei MSM.
  • Le donne transessuali HIV negative che hanno rapporti non protetti con partner HIV positivi vanno trattate con terapia preventiva a meno che il partner non sia in terapia ART da almeno 6 mesi e con viremia
  • I giovani MSM (tra i 15 e i 25 anni) che sono a rischio aumentato di contrarre l’infezione perché hanno avuto rapproti anali non protetti nei 6 mesi precedenti e che continuano ad avere rapporti non protetti deveono assumere la terapia preventiva con le stesse modalità degli adulti, a meno che non abbiano un partner fisso che, sebbene HIV positivo, sia in ART da almeno sei mesi e abbia una viremia
  • Nelle donne trans a rischio aumentato di contagio per via di rapporti anali non protetti nei 6 mesi precedenti e che continuano a non proteggersi con preservativi bisogna offrire la PrEP con assunzione quotidiana, perché risultano essere la categoria più a rischio.

 

Raccomandazioni per l’interruzione della PrEP

 

  • Se il rischio di contagio è rappresentato solo dai rapporti anali, la PrEP puo essere iniziata con una doppia dose di TD-FTC assunta da 2 a 24 ore prima del rapporto sessuale e continuata per 48 ore dopo il rapporto a rischio. Se la terapia è stata interrotta da meno di 7 giorni, può essere ripresa con una dose singola di TD-FTC.
  • Se il rischio è rappresentato da rapporti vaginali, la PrEP deve essere iniziata come terapia quotidiana 7 giorni prima dell’esposizione al rischio e continuata per 7 giorni dopo l’ultima esposizione.

 

 

Raccomandazioni per i test al basale

 

  • Il test di laboratorio antigene/anticorpo per l’HIV andrebbe effettuato prima di iniziare la PrEP.
  • È però possibile somministrare i farmaci il giorno stesso del test negli individui che risultano negativi ai test rapidi di terza generazione o che hanno un risultato negativo a un test di laboratorio effettuato nelle 4 settimane precedenti.
  • Il carico virale dell’HIV deve essere valutato se nelle quattro settimane precedenti il soggetto è stato esposto a un rischio molto elevato (rapporti multipli con partner diversi o con pazienti HIV positivi non in trattamento).
  • La PrEP dovrebbe essere rimandata fino al momento del risultato del test negli individui che riferiscono rapporti anali non protetti nelle 4 settimane precedenti e che mostrano sintomi suggestivi per sieroconversione.
  • Lo screening per HBV deve essere effettuato in tutti gli indivisui che non conoscono il loro status. Tutte le persone non immuni dovrebbero essere vaccinate.
  • Il paziente con sintomi di infezione cronica da HBV deve essere valutato da un infettivologo per decidere se continuare o sospendere la terapia.
  • La PrEP a richiesta non deve essere offerta alle persone con infezione cronica da HBV.
  • GLI MSM e tutti gli individui a rischio di epatite C deveono essere sottoposti a screening.
  • Una valutazione completa di tutte le malattie a trasmissione sessuale (MTS) deve essere effettuata al basale: ciò deve includere un test per la sifilide, per il gonococco e la clamidia in tutti i siti di esposione (genitale, rettale, faringeo).
  • La funzione renale va valutata con la misurazione della creatinina, della velocità di filtrazione glomrulare (eGFR) e con una analisi delle urine; la PrEP può essere iniziata anche in attesa dei risultati.
  • L’eGFR dovrebbe essere >60 mL/min/1,73 m2 nelle persone che iniziano una terapia con TDF. Se l’eGFR è inferiore, la PrEP va valutata caso per caso.

 

Aderenza subottimale alla terapia

 

  • Se il/la paziente assume meno di 4 dosi giornaliere a settimana, molto probabilmente la terapia è inefficace.  Nonostante ciò non vi sono dimostrazioni che quattro dosi siano meno efficaci di sette.

 

Raccomandazioni per il monitoraggio

 

  • I pazienti in PrEP devono fare un test di laboratorio per l’HIV ogni 3 mesi (il test rapido è accettabile solo se il laboratorio non è disponibile o se la compliance è bassa).
  • Se un paziente mostra sintomi di sieroconversione mentre è in PrEP, bisogna eseguire subito un test antigene /anticorpo per l’HIV e misurare la carica viremica.
  • Se l’infezione primaria viene confirmata, è raccomandato un test di resistenza per valutare l’eventuale presenza di mutazioni che rendono il paziente resistente a tenofovir o emtricitabina (e anche ad altri farmaci).
  • Tutti gli individui in PrEP devono fare uno screening per le infezioni batteriche sessualmente trasmissibili ogni 3 mesi. MSM, donne trans e altri soggetti con un rischio evidente di infezione da HCV devono fare il test per questo virus ogni 3 mesi.

 

Raccomandazioni per l’interruzione della PrEP

 

  • La PreP deve essere interrotta se il test per l’HIV risulta positivo e il paziente deve essere mandato immediatamente a un centro specializzato.
  • L’adesione subottimale alla PrEP è una controindicazione relativa al suo utilizzo.
  • L’infezione da HBV deve essere esclusa a priori prima di interrompere la terapia TD-FCT nei pazienti che non hanno immunità indotta da vaccino.