Lesioni da fulmine: linee guida per prevenzione e primo soccorso

Nel modo si stima che i fulmini uccidano più di 6000 persone ogni anno (1). La frequenza globale dei fulmine è di 50/sec e in Italia si verificano in media circa 1.600.000 fulmini all’anno, soprattutto nei mesi estivi, ma con il riscaldamento climatico il fenomeno si stà intensificando e i modelli probabilistici stimano un aumento pari al 12 ± 5% per grado Celsius di riscaldamento globale e di circa il 50% entro la fine di questo secolo (2).

In Italia non sono disponibili dati sul numero di eventi e la mortalità associata fulmini, ma è on line una mappa aggiornata in tempo reale del fenomeno. Uno studio demografico realizzato negli Stati Uniti ha evidenziato che più dell'80% delle vittime da fulmini sono maschi (3) e la maggior parte dei decessi si verifica in individui di età compresa tra 20 e 45 anni (4).

Tipo di lesioni

Un fulmine ha una corrente che va da 30.000 a 110.000 A, applicata solo per 10-100 ms e quindi con un limitato trasferimento di energia al corpo. Le lesioni da fulmine sono classificate come: lesioni dirette (rare, sono il 5% dei casi), lesioni da contatto (quando una persona tocca un oggetto che viene colpito), da schizzi laterali (la corrente “schizza” saltando da un oggetto vicino al corpo del destinatario) o da correnti di terra (il fulmine viaggia attraverso il terreno dal punto in cui è caduto alla vittima), una modalità che rappresenta circa il 50% dei casi. Nei tessuti del corpo, l’elettricità del fulmine seguirà un percorso di minor resistenza, con il seguente ordine di resistenza dalla minore alla maggiore: nervo < sangue < muscolo < pelle < grasso < osso.

La Wilderness Medical Society ha sviluppato delle linee guida per fornire una guida ai medici sulle pratiche migliori per la prevenzione e la gestione delle lesioni da fulmini (5).

Strategie di prevenzione

Norme individuali di comportamento – all’aperto il rischio di essere colpiti da un fulmine si può ridurre se, dopo aver sentito un tuono, si deve:

• cercare immediatamente un riparo
• evitare aree ad alto rischio di fulmini, come creste o cime, oggetti alti come impianti di risalita, torri telefoniche o alberi isolati
• evitare di stimare la distanza di una tempesta in avvicinamento dal tempo trascorso tra i lampi e il tuono
• valutare un temporale in via di sviluppo da segnali meteo come: la formazione di cumulonembi, aumento dei venti e oscuramento del cielo e di conseguenza ricercare una copertura adeguata.
• aspettare un minimo di 30 minuti dopo aver sentito l'ultimo tuono prima di riprendere l'attività all'aperto

Riparo - Premessa - Nessun luogo è assolutamente al sicuro dai fulmini, ma alcuni luoghi sono più sicuri di altri.

Quando possibile, si dovrebbe cercare riparo:

• in un edificio al chiuso più grande disponibile, lontano da porte o finestre. 

o in un veicolo con tetto in metallo con finestrini e portiere chiuse; le vetture decappottabili con capote in tessuto non sono protettive.

In aperta campagna o in ambiente selvaggio la raccomandazione è di cercare un'area riparata all'interno di una grotta profonda, lontano in una fitta foresta o in un profondo burrone; Le grotte poco profonde, gli alberi solitari o i rifugi aperti (es. rifugio per picnic o una tettoia) dovrebbero essere evitati a causa del rischio di schizzi laterali e corrente di terra. Le tende non forniscono una protezione adeguata dai fulmini.

Posizione da fulmine - sedersi o accovacciarsi con le ginocchia ei piedi ravvicinati per creare un solo punto di contatto con il suolo.  Se si è in piedi, toccare i piedi. Da seduti, sollevare i piedi da terra. Tentare di ridurre al minimo il rischio di lesioni da corrente di terra isolandosi da terra. Questa è da considerare una strategia di ultima istanza in caso di fulmine imminente e mantenuta per un periodo limitato di tempo.

Sicurezza di gruppo – soggetti in gruppo dovrebbero separarsi di oltre 6 metri l’uno dall’altro, poiché i fulmini possono saltare tra gli oggetti fino a 4/5 metri.

Sicurezza in ambiente di montagna - è raccomandabile evitare picchi e creste nel pomeriggio poiché i temporali sono più frequenti in questo periodo di tempo. Chi è sorpreso da un temporale in montagna dovrebbe fermarsi individualmente (corde da arrampicata bagnate sono conduttori del fulmine). Allontanare oggetti metallici come bastoncini da sci o picozze da alpinismo per evitare ustioni da contatto.

Sicurezza in ambiente marino – se sorpresi a nuotare durante un temporale uscire dall'acqua e cercare riparo rapidamente. Durante il rafting o il kayak, tornare a riva e allontanarsi dal bordo dell'acqua il prima possibile. Durante la navigazione, cercare riparo sottocoperta dopo aver blocca il timone o ancorato.

Valutazione delle lesioni e primo soccorso

Il meccanismo della morte improvvisa da fulmine è l'arresto cardiaco e respiratorio simultanei. In prevalenza il meccanismo fisiopatologico è dell’arresto asistolico da depolarizzazione simultanea di tutte le cellule del miocardio (5). E’più raro osservare la fibrillazione ventricolare. La ripresa funzionale può essere spontanea (bradicardia sinusale) e precede il recupero della funzione respiratoria. Poiché il centro respiratorio midollare rimane paralizzato, nonostante il ritorno della circolazione spontanea, nel caso in cui la ventilazione non è supportata si può verificare un secondo arresto cardiaco.

Triage inverso –   poiché la ripresa spontanea della circolazione precede la risoluzione dell'arresto respiratorio, la priorità dovrebbe essere data alla ventilazione del paziente e il supporto deve essere dato il prima possibile. Le vittime di un fulmine non portano carica elettrica residua; è quindi sicuro rianimarli immediatamente (5). Se la scena è sicura dare la priorità a quegli individui senza segni vitali o respirazioni spontanee. Gli algoritmi di supporto vitale di base e avanzati, incluso il trauma quando appropriato, rappresentano in questi casi lo standard di cura.

Sintomi neurologici transitori ad esordio immediato – in generale includono perdita di coscienza, convulsioni, mal di testa, parestesia o debolezza, confusione e perdita di memoria. La paralisi transitoria dopo un fulmine (cheraunoparalisi) è stata documentata in numerosi casi clinici e si ipotizza derivi da una sovrastimolazione del sistema nervoso autonomo che porta allo spasmo vascolare (5). Gli arti inferiori sono colpiti più degli arti superiori. Segni e sintomi includono mancanza di polso, pallore o cianosi e perdita motoria e sensoriale nelle estremità colpite e và posta in diagnosi differenziale con una lesione spinale. La cheraunoparalisi in genere si risolve entro alcune ore, ma provoca assenza del polso periferico, i soccorritori devono essere vigili sul controllo del polso centrale prima di iniziare la rianimazione cardiopolmonare.

Sintomi neurologici permanenti ad esordio immediato – il danno neurologico può essere indotto dalla encefalopatia ipossica indotta dall’arresto cardio-respiratorio. Così come il fulmine, colpendo direttamente i gangli della base o il tronco cerebrale, può indurre un’immediata emorragia intracranica.

Segni dermatologici – lesioni cutanee transitorie a forma di "felci" o "piume", note come figure di Lichtenberg, sono segni patognomonici per il fulmine. Non richiedono trattamento, ma la loro presenza richiede una valutazione più approfondita per altri effetti di lesioni da fulmine. 

Lesioni oculari - sono comuni dopo il fulmine e possono interessare le camere anteriore e posteriore. La cataratta, spesso bilaterale, costituisce la maggior parte di queste lesioni, con un tempo variabile di insorgenza da 2 giorni e 4 anni dopo l’incidente.

Lesioni audio-vestibolari – sono frequenti in quanto il sistema è a bassa resistenza. La rottura del timpano è la lesione più frequente ed è stata riscontrata in circa il 60% dei casi studiati. La valutazione iniziale per l'integrità della TM è necessaria in tutte le vittime di fulmini e di solito la rottura semplice guarisce spontaneamente.

Lesioni in gravidanza – dai dati limitati disponibili l’evento è da considerare raro, con nessun caso di mortalità materna, mentre la mortalità fetale si avvicina al 50%. Il feto è probabilmente più a rischio rispetto alla madre perché è circondato da liquido amniotico altamente conduttivo.