La terapia del diabete mellito di tipo 2 - Linee guida SID-AMD

Il diabete di tipo 2 è la forma più frequente di diabete, colpisce almeno tre milioni di italiani e la sua prevalenza sta aumentando (ISTAT, Il Diabete in Italia, 2017).

L’obiettivo principale della gestione del diabete di tipo 2 è raggiungere e mantenere un buon controllo glicemico, ridurre il rischio di complicanze croniche e migliorare la qualità di vita del paziente.

In Italia, la cura del diabete si avvale di un buon sistema integrato che comprende una rete di servizi specialistici, i Medici di Medicina Generale e strutture sanitarie territoriali. 

Nonostante ciò, esiste ancora un numero rilevante di persone con diabete che non raggiunge gli obiettivi terapeutici, soprattutto perché la gestione della terapia (in particolare di quella farmacologica) è ancora eterogenea. In parte ciò è dovuto al progresso molto rapido delle conoscenze e dei farmaci disponibili, aspetti che devono essere sintetizzate in raccomandazioni cliniche da diffondere tra i professionisti.

La Società Italiana di Diabetologia (SID) e l'Associazione dei Medici Diabetologi (AMD) hanno pubblicato di recente in modo congiunto una Linea Guida per terapia del diabete di tipo 2, rivolta a tutti i professionisti sanitari coinvolti nella cura delle persone con diabete di tipo 2, compresi medici di medicina generale, endocrinologi, diabetologi, educatori operanti in strutture specialistiche diabetologiche; infermieri e dietisti territoriali o che operano in strutture specialistiche e, infine, i pazienti . Questa Linea guida è infatti un riferimento aggiornato per il trattamento, farmacologico e non, del diabete di tipo 2 nell'adulto (età superiore a 18 anni) e fornisce raccomandazioni chiare e basate sulle evidenze. 

Le raccomandazioni si applicano a pazienti ambulatoriali (non ricoverati in ospedale) sia per le cure primarie, sia per quelle specialistiche. 

Il documento elenca diverse opzioni terapeutiche, in funzione dei diversi livelli di gravità della malattia.

Un aspetto importante è che sia considerata anche la presenza concomitante di malattie: cardiovascolari pregresse, scompenso cardiaco, renali; il rischio di ipoglicemia e altre condizioni in grado di condizionare in maniera rilevante i target terapeutici e la terapia farmacologica più appropriata. Questi aspetti hanno un impatto determinante sull'aspettativa e la qualità di vita dei pazienti. 

Non vengono invece espresse indicazioni sui trattamenti farmacologici combinati in base alle condizioni di progressione della malattia, né dei parametri che indicano il passaggio da monoterapia a farmaci in associazione o alla terapia insulinica

I temi trattati comprendono (indipendentemente dal regime di rimborso):

1. obiettivi terapeutici 
2. terapia nutrizionale
3. esercizio fisico 
4. terapia educazionale
5. terapia farmacologica 
6. monitoraggio glicemico

1. OBIETTIVI TERAPEUTICI

Il controllo glicemico è efficace nel ridurre le complicanze croniche del diabete di tipo 2 ed è quindi raccomandato per il raggiungimento dei target terapeutici. 

Il monitoraggio avviene attraverso la valutazione di HbA1c.

L’obiettivo generico è di raggiungere e mantenere valori di HbA1c inferiori a 58 mmol/mol (7.5%), 

Vengono qui definiti target terapeutici differenziati in funzione della tipologia di farmaci che vengono utilizzati (associati o meno alla possibilità di indurre crisi ipoglicemiche).

Si raccomanda un target di HbA1c inferiore 53 mmol/mol (7%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia.

Si suggerisce un target di HbA1c inferiore o uguale a 48 mmol/mol (6.5%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia

Gli studi disponibili dimostrano una probabile riduzione delle complicanze microvascolari al raggiungimento di valori più stringenti, ma non sono sufficienti per emanare una raccomandazione in tal senso.

Target di HbA1c tra 49 mmol/mol (6.6%) e 58 mmol/mol (7.5%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci associati ad ipoglicemia (insulina, sulfaniluree, glinidi *).

Nel caso di soggetti che facciano uso di ipoglicemizzanti associati al rischio ipoglicemico, la definizione di target terapeutici appropriati è prioritaria per evitare crisi ipoglicemiche.

Target più stringenti, pur riducendo le complicanze microvascolari, aumenterebbero il rischio di crisi ipoglicemiche e non sono quindi indicati.

Le crisi ipoglicemiche gravi comportano importanti conseguenze per i pazienti, tra cui necessità di ospedalizzazione e conseguenti costi elevati. Invece, livelli di HbA1c inferiori a quelli qui definiti richiederebbero una estrema aderenza alla terapia difficile da ottenere, soprattutto nel caso della terapia insulinica.

2. TERAPIA NUTRIZIONALE

Il trattamento dietetico è prioritario nella pratica clinica e, nel lungo periodo, può migliorare sensibilmente l’andamento e il controllo della malattia, determinandone anche la remissione a un anno.

2.1 Si suggerisce una terapia nutrizionale strutturata.

Un intervento nutrizionale strutturato, che implica una fase di valutazione nutrizionale; di diagnosi; di intervento e di monitoraggio, si è dimostrato più efficace rispetto a indicazioni generali e di counseling, migliorando HbA1c e Indice di Massa Corporea (IMC). I costi relativi all’impego di personale specializzato in nutrizione clinica per realizzare programmi nutrizionali strutturati a lungo termine, possono apparire elevati, nonostante ciò l’efficacia di tale tipo di intervento determina la riduzione dei costi complessivi per la gestione della malattia.

2.2 Si suggerisce una terapia nutrizionale bilanciata (dieta Mediterranea), piuttosto che a basso contenuto di carboidrati, per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.

Esistono studi che dimostrano i benefici delle terapie nutrizionali bilanciate sul controllo glicemico, rispetto alle diete a basso contenuto di carboidrati (iperproteiche, chetogeniche, paleolitiche). Nonostante queste ultime possano apparire più efficaci nel ridurre il peso corporeo a breve termine, i risultati non sono mantenuti nel medio e lungo termine. Il miglioramento metabolico nel lungo periodo è invece l’obiettivo da raggiungere. 

Inoltre, il consumo di carboidrati in Italia è elevato per le abitudini alimentari più diffuse sul nostro territorio. Il discostamento richiesto da diete a basso contenuto di carboidrati, dai ai modelli alimentari che seguono spontaneamente anche i soggetti con diabete di tipo 2, ne riduce l’accettabilità e non determina vantaggi rispetto alla dieta Mediterranea strutturata.

2.3 Si suggerisce una terapia nutrizionale che preveda l’uso prevalente di alimenti a basso indice glicemico rispetto a quelli ad alto indice glicemico per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.

Modelli dietetici che includano alimenti a basso Indice Glicemico (IG) si sono dimostrati i più efficaci nel controllo del diabete di tipo 2, con effetti significativi sulla riduzione di HbA1c e IMC.

3. ESERCIZIO FISICO

Nelle persone con diabete di tipo 2 sono noti da tempo gli effetti benefici dell’esercizio fisico aerobico di una durata di almeno 150 minuti settimanali su vari parametri, inclusi HbA1c; IMC e Massa Grassa

L’identificazione di una soglia minima di durata dell’attività fisica e della sua tipologia è clinicamente rilevante ed è una priorità per ottenere un effetto terapeutico nei soggetti con diabete di tipo 2.

3.1 Si suggerisce l’esercizio fisico regolare nella terapia del diabete di tipo 2

3.2 Non si esprime nessuna preferenza tra la prescrizione di esercizio fisico aerobio minore o maggiore di almeno 150 minuti settimanali

3.3 Non vi sono sufficienti evidenze per suggerire la prescrizione di esercizio fisico combinato (aerobio e di resistenza), rispetto al solo esercizio fisico aerobio

La maggior parte delle linee guida raccomanda il solo esercizio fisico aerobio, mentre un numero minore indica che l’esercizio fisico di resistenza o quello combinato (aerobio e di resistenza) potrebbero essere vantaggiosi. L’identificazione della migliore tipologia di attività fisica da raccomandare al paziente con diabete di tipo 2 è un quesito rilevante dal punto di vista clinico per ottenere il migliore effetto terapeutico.

Infatti, diverse modalità di esercizio fisico potrebbero avere effetti glicometabolici differenti tra loro. Ci sono evidenze, sebbene non significative, che l’esercizio combinato potrebbe avere effetti nel migliorare la condizione metabolica, con meccanismi non ancora del tutto chiari.

L’inserimento nella cartella clinica di informazioni sulle raccomandazioni all’esercizio fisico e alla tipologia scelta dal clinico sarebbe di grande utilità. Il miglioramento della disponibilità di strutture pubbliche dedicate all’esercizio fisico faciliterebbe l’implementazione di questa raccomandazione.

4. TERAPIA EDUCAZIONALE

La terapia educazionale è un aspetto molto importante della pratica clinica e della gestione del paziente con diabete di tipo 2. 

4.1 Si suggerisce una terapia educazionale strutturata per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.

L’impiego di programmi strutturati di intervento educazionale potrebbe, nel lungo termine, migliorare sensibilmente l’andamento e il controllo della malattia.

Numerosi studi hanno mostrato l’effetto della terapia educazionale strutturata sugli outcome di salute, inclusi la riduzione l’HbA1c e del peso corporeo. La finalità principale è di rendere consapevoli le persone diabetiche dei diversi aspetti che riguardano la malattia, fornendo loro le abilità necessarie per assumere un ruolo attivo nella gestione della loro malattia, promuovendone l'autonomia, la consapevolezza e il controllo della loro condizione diabetica. Essa dovrebbe essere realizzata in funzione della terapia farmacologica (farmaci iniettivi vs. farmaci orali), della durata di malattia, dello stato cognitivo, del livello di alfabetizzazione sanitaria, delle preferenze personali e del contesto socioculturale e dell’età-

4.2 Terapia educazionale di gruppo e individuale

Ci sono evidenze che la terapia di gruppo possa essere vantaggiosa, non solo in rapporto ai costi, ma anche per la condivisione delle esperienze, per l’individuazione di problemi comuni e per il possibile coinvolgimento dei caregiver.

CLICCHI SULLA BARRA QUI SOTTO PER SCOPRIRE IN COSA CONSISTE LA TERAPIA EDUCAZIONALE STRUTTURATA:

5. TERAPIA FARMACOLOGICA

I punti chiave della terapia farmacologica, definiti in queste linee guida, sono relativi a diversi aspetti della condizione del paziente. Le indicazioni sui farmaci di prima, seconda e terza scelta e su quelli da evitare<< devono essere operate tenendo conto delle diverse patologie concomitanti, che ne condizionano l’appropriatezza di utilizzo.

5.1 Si raccomanda l’uso di metformina come farmaco di prima scelta per il trattamento a lungo termine di pazienti con diabete di tipo 2 senza pregressi eventi cardiovascolari e funzione renale normale (GFR>60 ml/min).

SGLT-2i, GLP-1 RA sono raccomandati come farmaci di seconda scelta. 

Metformina, SGLT-2i o GLP-1 RA sono farmaci preferenziali nel trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2 per la loro efficacia nella riduzione della HbA1c, per il basso rischio di ipoglicemia, per la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori e della mortalità.

Inoltre, GLP-1 RA e SGLT-2i hanno effetti favorevoli sul peso corporeo.

DPP-4i, acarbosio, pioglitazone e insulina dovrebbero essere considerati farmacidi terza scelta. Sulfaniluree e glinidi NON sono raccomandati in questi soggetti.

5.2 Si suggerisce l’uso di metformina e SGLT2 inibitori come farmaci di prima scelta per il trattamento a lungo termine in pazienti con diabete di tipo 2 con eGFR<60 ml/min e senza pregressi eventi cardiovascolari o scompenso cardiaco;

Gli agonisti GLP-1 RA sono raccomandati come farmaci di seconda scelta. 

Pioglitazone, DPP-4i, acarbosio e insulina dovrebbero essere considerati farmaci di terza scelta.

Sulfaniluree e glinidi NON sono raccomandati per la terapia del diabete di tipo 2 associato a insufficienza renale.

L’indicazione all’ utilizzo dei farmaci di prima scelta deriva da dati indiretti sugli effetti metabolici e sul loro effetto cardio e renoprotettivo

5.3. Si raccomanda l’uso di metformina, SGLT-2i e GLP-1 RA come farmaci di prima scelta per il trattamento a lungo termine in pazienti con diabete di tipo 2 con pregressi eventi cardiovascolari e senza scompenso cardiaco.

Pioglitazone, DPP-4i, acarbosio e insulina dovrebbero essere considerati farmaci di seconda scelta. Sulfaniluree e glinidi NON sono raccomandati.

Metformina, SGLT-2i o GLP-1 RA determinano riduzione della HbA1c senza causare ipoglicemia, mostrano effetti benefici sugli eventi cardiovascolari maggiori e riducono la mortalità da altre cause. Inoltre, GLP-1 RA e SGLT-2i si sono mostrati particolarmente efficaci per la riduzione del peso corporeo.

5.4. Si raccomanda l’uso degli inibitori di SGLT-2 come farmaci di prima scelta per il trattamento a lungo termine di pazienti con diabete di tipo 2 CON scompenso cardiaco. 

Gli analoghi recettoriali di GLP-1 e metformina dovrebbero essere considerati come farmaci di seconda scelta, mentre gli DPP-4i, acarbosio e insulina come farmaci di terza scelta. 

Sulfaniluree e glinidi NON sono raccomandati per la terapia del diabete di tipo 2 associato a scompenso cardiaco.

SGLT-2i hanno, rispetto a metformina e GLP-1 RA, effetti favorevoli sui pazienti con scompenso cardiaco in modo indipendente rispetto al controllo glicemico.

5.5. Si raccomanda l’uso degli analoghi lenti dell’insulina, rispetto all’insulina NPH, per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 che necessitano di insulina basale.

Gli analoghi lenti dell’insulina si associano a un rischio minore di ipoglicemie totali e notturne e alla riduzione degli eventi ipoglicemici gravi. Riducono anche in modo significativo sia HbA1c, sia glicemie a digiuno.

5.6. Si raccomanda l’uso degli analoghi lenti dell’insulina a maggiore durata di azione, rispetto a quelli a minore dura di azione, per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 che necessitano di insulina basale

Rischio minore di ipoglicemie totali e notturne, riduzione degli eventi ipoglicemici gravi a parità di controllo metabolico e senza aumenti di peso corporeo.

5.7. Si suggerisce l’uso degli analoghi rapidi dell’insulina, rispetto all’insulina regolare umana, per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 che necessitano di insulina prandiale

Possibile miglioramento della qualità della vita con l’uso degli analoghi rapidi dell’insulina.

5.8.NON è raccomandato l’utilizzo routinariodel microinfusore di insulina nei pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati.

Non ci sono reali vantaggi rispetto alla terapia multi-iniettiva e i costi sono relativamente elevati.

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6. MONITORAGGIO GLICEMICO

6.1. Si suggerisce un monitoraggio glicemico strutturato (con uno schema predefinito di glicemie capillari da eseguire) per i soggetti con diabete mellito di tipo 2.

Un’intensificazione ulteriore della valutazione della glicemia si è dimostrata priva di efficacia per il paziente e a svantaggiosa per il rapporto costi/benefici

6.2. NON si dà preferenza al monitoraggio glicemico in continuo o al controllo glicemico capillare per la misurazione della glicemia nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 in trattamento insulinico basal-bolus.

Si è rilevato un lieve miglioramento dei valori di HbA1c con il monitoraggio continuo della glicemia, senza aumento del rischio ipoglicemico; tuttavia, è possibile che il monitoraggio in continuo possa, in alcuni pazienti, peggiorare la qualità della vita