La terapia con anticoagulanti orali è possibile anche negli obesi patologici


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Messaggi chiave

  • Nei pazienti fortemente obesi (indice di massa corporea [BMI] ≥40 kg/m2) con tromboembolia venosa (TEV) o fibrillazione atriale, gli anticoagulanti orali (apixaban o rivaroxaban) sono paragonabili in efficacia e sicurezza al warfarin.
  • L’incidenza di TEV ricorrente è simile tra i pazienti con TEV trattati con uno dei tre farmaci, così come lo è l’incidenza di ictus in quelli con fibrillazione atriale.
  • Allo stesso modo, non c’è differenza tra i gruppi di trattamento nell’incidenza di sanguinamento, incluso quello maggiore.

Descrizione dello studio

  • Analisi retrospettiva di pazienti (≥18 anni) reclutati al Montefiore Medical Center (Stati Uniti) con un BMI≥40 kg/m2, affetti da TEV o fibrillazione atriale, ma non da entrambe le patologie, in cura con apixaban, rivaroxaban, o warfarin (2013-2017).
  • Outocome: TEV ricorrente, ictus ischemico e sanguinamento, valutati a partire dalla prima data di prescrizione fino al verificarsi di evento trombotico, interruzione del trattamento, morte o termine del periodo di studio (giugno 2017).
  • Le analisi sono state fatte in campioni stratificati per indicazione dell’anticoagulante e aggiustate per comorbidità, punteggio CHA₂DS₂-VASc e età.

Risultati principali

  • Lo studio ha incluso 795 pazienti (BMI da 40 a 88 kg/m2): 150 con prescrizione di apixaban, 326 di rivaroxaban, e 319 di warfarin.
  • Nel gruppo di pazienti con TEV (n=366), l’incidenza di TEV ricorrente è stata simile tra coloro con prescrizione di apixaban, rivaroxaban, e warfarin (1/47 [2,1%, IC 95% 0,0–6,3], 3/152 [2,0%, 0,0-4,2], e 2/167 [1,2%, 0,0-2,9], rispettivamente; P=0,74), così come l’incidenza di sanguinamento (1/47 [2,1%, 0,0-6,3], 2/152 [1,3%, 0,0-3,1], e 4/167 [2,4%, 0,1-4,7], rispettivamente; P=0,77).
  • Nel gruppo con fibrillazione atriale (n=429), l’incidenza di ictus è stata simile tra i pazienti in cura con apixaban, rivaroxaban, e warfarin (1/103 [1,0%, IC 95% 0,0-2,9], 4/174 [2,3%, 0,1-4,5], e 2/152 [1,3%, 0,0-3,1], rispettivamente; P=0,71).
  • In questo gruppo, il sanguinamento maggiore si è avuto in 3/103 pazienti in cura con apixaban (2,9%, IC 95% 0,0-6,2), 5/174 con rivaroxaban (2,9%, 0,4-5,4), e 12/152 con warfarin (7,9%, 3,6-12,2), P=0,063.
  • Nelle analisi time-to-event, il rischio di tutti gli outcome è stato simile tra i pazienti con TEV trattati con i diversi anticoagulanti, mentre il rischio di ictus e di sanguinamento è stato simile tra quelli con fibrillazione atriale.

Limiti dello studio

  • Studio retrospettivo.
  • Basso numero di partecipanti e di eventi clinici.
  • Generalizzabilità limitata: popolazione soprattutto afro-americana e ispanica.
  • Fattori di rischio trombotico sconosciuti (es, chirurgia bariatrica).
  • Probabilità che i pazienti siano stati trattati in altri ospedali.

Perché è importante

  • Gli anticoagulanti orali hanno rimpiazzato gli antagonisti della vitamina k nella terapia di pazienti con TEV e fibrillazione atriale, ma sono controindicati negli obesi, dato che essendo una popolazione poco rappresentata negli studi clinici, la loro efficacia e sicurezza non sono note.
  • Lo studio supporta l’uso di anticoagulanti orali anche nei pazienti con obesità patologica, ma sono necessari studi randomizzati e controllati.