La terapia antiaggregante combinata dopo un ictus ischemico lieve


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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Un panel internazionale multidisciplinare (comprendente anche rappresentanti dei pazienti e dei caregivers) ha prodotto una linea guida sull’utilizzo della terapia antiaggregante combinata (aspirina + clopidogrel) versus sola aspirina  nei pazienti che hanno avuto un ictus ischemico lieve o un attacco ischemico transitorio (TIA).

Le raccomandazioni sono basate su una revisione sistematica condotta in base alla letteratura disponibile fino al mese di luglio 2018. Nella revisione sono inclusi 3 trial clinici randomizzati per un totale di oltre 10.000 soggetti di età media compresa tra i 62 e i 68 anni, in prevalenza uomini (66%).

Gli studi clinici hanno confrontato la terapia combinata con la monoterapia in pazienti con ictus ischemico di grado ≤ 3 nella scala NIH, oppure con TIA, a rischio elevato e arruolati entro le prime 12 ore in uno dei trial ed entro le 24 ore negli altri due.

Le linee guida utilizzano il sistema GRADE per la quantificazione delle evidenze a sostegno di ogni raccomandazione. Nel valutare il livello di ogni affermazione sono stati presi in considerazione anche i valori e le preferenze espressi dai pazienti.

 

Le raccomandazioni

Il panel di esperti ha emesso due raccomandazioni forti (per le quali i benefici superano i rischi per quasi tutti e che quasi tutti i pazienti preferiscono).

  1. È opportuno iniziare la terapia antiaggregante combinata con aspirina e clopidogrel piuttosto che la monoterapia prima dello scadere delle 24 ore dall’esordio dei sintomi di ictus o TIA.
  2. La terapia combinata va somministrata per un periodo da 10 a 21 giorni.

 

Dalla revisione effettuata e dalla metanalisi associata alla pubblicazione emerge chiaramente un beneficio nella somministrazione della terapia combinata in termini di rischio di recidive.

Gli autori hanno calcolato una riduzione del rischio assoluto di ictus pari all’1,9% con la terapia combinata. Il beneficio maggiore si registra nel periodo di maggior rischio, ovvero nei primi dieci giorni.

Per stabilire quanto a lungo continuare la terapia, gli esperti hanno estratto il tempo dall’evento per ogni singolo paziente, aggregando i dati ottenuti al fine della metanalisi. Il risultato mostra che non vi sono benefici nel continuare la doppia terapia dopo i 21 giorni (CHANCE, un trial clinico incluso nella revisione, aveva mostrato, con una analisi statistica simile, che i benefici scompaiono già dopo 14 giorni).

Il rischio assoluto di ictus nelle tre settimane successive al primo episodio è comunque basso (nell’ordine dell1%) se il paziente viene trattato con monoterapia (cioè con sola aspirina). Al momento non è stato possibile identificare il sottogruppo che trae maggior beneficio dalla terapia combinata.

Sul piano clinico, la linea guida ricorda che, nel caso di pazienti per i quali è previsto un intervento chirurgico, che si presentano giorni o addirittura settimane dopo l’evento o che hanno avuto un ictus importante e massivo (con quindi un maggior rischio di emorragia intracranica o complicanze) non vi sono dati a supporto dell’utilità della terapia combinata perché mancano studi disegnati ad hoc.