La strategia giusta per l’ischemia cronica che minaccia gli arti

In pazienti affetti da ischemia cronica che minaccia gli arti (chronic limb-threatening ischemia, CLTI) idonei alla rivascolarizzazione sia endovascolare che chirurgica e con una vena grande safena adeguata all’uso, il bypass chirurgico funziona meglio dell'intervento endovascolare. I casi di eventi avversi maggiori a carico degli arti compromessi e il decesso risultano infatti inferiori del 32%, differenza che però non si riscontra nei pazienti in cui la vena safena è inadeguata a sostenere il bypass chirurgico. “Nel complesso, i risultati di questo ampio studio internazionale suggeriscono che la pianificazione del trattamento dovrebbe includere una valutazione del rischio chirurgico e una determinazione dell'affidabilità della vena safena” scrivono i ricercatori su New England Journal of Medicine.

BEST-CLI, questo il nome dello studio, ha coinvolto 1.830 pazienti con CLTI causata da arteriopatia periferica e idonei a entrambi i metodi di rivascolarizzazione, provenienti da Stati Uniti, Canada, Finlandia, Italia e Nuova Zelanda, divisi in 2 coorti di studio. Alla coorte 1 sono stati assegnati i soggetti con un singolo segmento della vena grande safena che poteva essere utilizzato per un intervento chirurgico, mentre nella coorte 2 sono stati inclusi i pazienti che avevano bisogno di un bypass alternativo. I partecipanti sono stati quindi randomizzati per la rivascolarizzazione chirurgica o a una terapia endovascolare.

I casi di amputazione sopra la caviglia o di reintervento maggiore dell’arto quali un nuovo innesto di bypass o revisione dell’innesto, trombectomia o trombolisi, oppure morte per qualsiasi causa sono comparsi nella coorte 1 nel 42,6% (302/709) dei pazienti assegnati al gruppo di chirurgia e nel 57,4% di quelli del gruppo di terapia endovascolare dopo un follow-up mediano di 2,7 anni (HR 0,68). Il minor rischio nel gruppo di chirurgia è legato principalmente dal minor numero di reinterventi maggiori e amputazioni sopra la caviglia. Nella coorte 2, invece, l’incidenza di eventi avversi maggiori o decesso era simile tra i gruppi (42,8% (83/194) vs 47,7% (95/199) di casi di eventi avversi dopo un follow-up mediano di 1,6 anni).

Secondo l'editoriale che accompagna lo studio, malgrado alcuni limiti dello stesso si tratta di una forte indicazione a prediligere quando possibile la tecnica del bypass chirurgico.