La sorveglianza dei survivors di tumore / 2


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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Per consentire ai sopravvissuti al cancro di identificare precocemente l’insorgenza di effetti collaterali delle cure o di malattie iatrogene è essenziale organizzare al meglio la filiera di sorveglianza. La revisione del NEJM indica diversi modelli assistenziali, in ognuno dei quali il medico di medicina generale gioca un ruolo fondamentale.

A seconda dei sistemi sanitari, può essere al centro della rete diagnostica, fungendo da coordinatore degli specialisti; può prendere in carico egli stesso la cura dei problemi che insorgono nel tempo (specie laddove esiste la medicina di gruppo e i generalisti operano in strutture attrezzate); infine, può fare da primo filtro diagnostico per poi delegare l’assistenza alle strutture specialistiche (nei Paesi dove esistono ambulatori di follow-up oncologico).

Qualsiasi sia il suo ruolo, il MMG si trova comunque in una posizione privilegiata per identificare un bisogno sanitario nei sopravvissuti a un tumore.

 

Effetti a breve e lunga distanza

Tra i numerosi effetti che insorgono in concomitanza o subito dopo le cure, elenchiamo qui i più comuni con le indicazioni di presa in carico.

  • Dolore: il dolore è uno dei sintomi più comuni anche dopo anni dal termine delle cure. Può essere dovuto agli effetti locali del tumore, a neuropatie indotte da farmaci, alle terapie ormonali (che causano artralgie, mialgie e dolori osteoporotici) o agli effetti della chirurgia (linfedema, sindromi post-mastectomia, dolori del pavimento pelvico, dolore da arto fantasma eccetera). Tra i fattori di rischio si segnalano la giovane età, la depressione e un basso livello di educazione. Il dolore può essere affrontato anche nell’ambito della MG con farmaci (antidepressivi, antidolorifici oppiacei e non oppiacei, esercizi, terapie cognitivo-comportamentali) oppure in ambito specialistico per interventi più radicali.
  • Infertilità: è noto che la chemioterapia induce infertilità. Se la cosa può essere sottostimata dal paziente nella fase acuta, quando l’obiettivo è il superamento della malattia, dopo la guarigione il problema riemerge e può indurre depressione. Il ruolo del MMG è di informare il/la paziente delle opzioni possibili (anche in base alla eventuale conservazione di gameti prima della cura), indirizzandolo/a ai centri che offrono tecniche di fecondazione assistita anche con donazione eterologa.
  • Menopausa e andropausa: il MMG deve prendere in carico la gestione della sintomatologia indotta da farmaci o chirurgia. Poiché il più delle volte le terapie ormonali sostitutive sono precluse per ovvie ragioni, bisogna intervenire con altri farmaci (per es. antidepressivi serotoninergici) o interventi non farmacologici.
  • Neuropatie periferiche: molti chemioterapici (tassani, cisplatino, alcaloidi della vinca eccetera) inducono neuropatie periferiche, in particolare per trattamenti prolungati, in soggetti obesi o sedentari, nei diabetici e negli anziani. Possono essere trattate con farmaci come duloxetina, triciclici, gabapentina e terapie locali (baclofene, amitriptilina) oppure con l’uso di guanti o calze refrigeranti.
  • Fatigue: la stanchezza da cancro può durare a lungo dopo la fine del trattamento e della radioterapia. Sono più a rischio i pazienti che soffrono di sintomi vasomotori, insonnia, disfunzioni cardiopolmonari, renali ed endocrine, dolore, depressione, ansia e problemi nutrizionali. L’approccio al problema deve essere olistico. Tra i farmaci indicati: antidepressivi, ansiolitici, psicostimolanti (metilfenidato), ginseng. Le terapie non farmacologiche comprendono attività fisica controllata, terapia psico-educazionale o cognitivo-comportamentale, yoga, mindfulness.
  • Insonnia: il sintomo può essere indotto dalle cure stesse, oltre che dall’ansia. Farmaci antiandrogenici, la stessa prostatectomia o la chirurgia della pelvi inducono insonnia. Tra i fattori di rischio, il basso livello di educazione, la presenza di sintomi vasomotori, genitourinari e gastrointestinali che interferiscono col riposo. Si possono prescrivere farmaci ipnotici, melatonina e trattamenti per i sintomi vasomotori, nonché interventi non farmacologici come igiene del sonno e terapie cognitivo-comportamentali.
  • Disfunzioni sessuali: la malattia stessa, le cure, i cambiamenti corporei indotti dal cancro incidono sulla funzione sessuale, in particolare se la vita di relazione era già poco soddisfacente prima della malattia, in persone di età avanzata, con una immagine di sé negativa. Il ruolo del MMG, in questo caso, è soprattutto quello di far emergere il disagio, dando ascolta al/alla paziente. Alcuni disturbi (come la secchezza vaginale) possono essere trattati dal MMG, che deve però farsi promotore di una terapia psicologica o di coppia nei casi in cui il disagio è profondo e compromette la vita quotidiana.
  • Sindrome metabolica: può essere indotta dall’irradiazione del cranio o da cancri alla prostata in fase avanzata. È più comune nei pazienti obesi o con pregressa insulino-resistenza. Va trattata come in tutti gli altri pazienti, con antidiabetici orali e antipertensivi e con cambiamenti degli stili di vita.
  • Perdita ossea: è comune in chi è trattato per un tumore ormonosensibile. È più frequente in pazienti con basso IMC, che fumano o consumano 3 o più bevande alcoliche al giorno. Va trattata con adeguata integrazione di vitamina D3, calcio, bifosfonati e aumento dell’attività fisica.
  • Disturbi cognitivi: molti pazienti lamentano perdita di memoria e attenzione anche mesi e anni dopo la fine del trattamento chemioterapico. È un fenomeno ben noto, dovuto probabilmente al rilascio di citochine proinfiammatorie. Non esistono trattamenti farmacologici ma può essere utile sia la riabilitazione cognitiva sia un supporto psicologico di tipo cognitivo-comportamentale, dato che i sintomi tendono a regredire nel tempo.
  • Cardiotossicità: è un effetto collaterale raro, indotto soprattutto dalle antracicline. Colpisce in particolare chi aveva già problemi di insufficienza cardiaca ed è proporzionale al dosaggio dei farmaci assunti. In caso di insufficienza cardiaca identificata nella fase acuta, è meglio evitare il trattamento con antracicline. In caso di insufficienza cardiaca in un paziente trattato con doxorubicina, è bene segnalare allo specialista l’esistenza di questo dato anamnestico. Anche la radioterapia mediastinica può indurre danni valvolari o vascolari che vanno individuati per tempo e inviati al cardiochirurgo. Infine l’uso di trastuzumab può indurre cardiotossicità che va segnalata se il paziente è ancora in cura e opportunamente trattata su base sintomatica se la cura è già terminata (si ricorda l’importanza di segnalare tali effetti ai sistemi di farmacovigilanza).

 

Effetti a lungo termine

Vi sono poi alcuni effetti collaterali che si manifestano anche dopo molti anni dal termine delle cure. Tra questi si segnalano le fratture osteoporotiche, il cancro dell’utero nelle donne trattate con tamoxifene per un pregresso cancro della mammella, le sindromi mielodisplasiche e la leucemia (in particolare in chi è stato trattato con agenti alchilanti e antracicline oppure con radioterapie prolungate). Si ricorda che la radioterapia si associa a secondi tumori come sarcomi, leucemie, cancri del polmone, della mammella, della tiroide, della pelle e dell’apparato gastrointestinale, in relazione alla zona trattata.

Infine il MMG è nella migliore posizione per identificare precocemente l’insorgenza di disturbi psicosociali tra i quali sono comuni la depressione, l’ansia, la sindrome da stress post-traumatico, la paura della recidiva e la paura di tornare al lavoro. In tutti questi casi, oltre al trattamento farmacologico, è indicato l’invio allo psicologo.