La sfida morale di scegliere le priorità in scarsità di risorse
- Dr Thomas Claxton
- Linee guida in pratica
Vista dal basso, del dottor Thomas Claxton
Sono un medico di famiglia specializzando (GPST3) che lavora in un ambulatorio di una città scozzese di medie dimensioni. La maggior parte della mia carriera si è svolta sullo sfondo della crisi delle risorse del servizio sanitario nazionale (NHS), con discussioni infinite sull'invecchiamento della popolazione, sulla crescente prevalenza della multimorbilità e sulla diminuzione della forza lavoro. Continuano a esserci progressi nelle terapie, ma sono inevitabilmente seguiti dalla preoccupazione per l'aumento del carico di lavoro che genereranno nelle cure primarie. È già evidente che non è più fisicamente possibile seguire tutte le linee guida cliniche e raggiungere tutti gli obiettivi (1). Traggo ottimismo dal fatto che manteniamo una forza lavoro di base impegnata a fornire le migliori cure che le circostanze consentono; tuttavia, la buona volontà può arrivare solo fino a un certo punto. Per un medico empatico, la definizione delle priorità può essere dolorosa, ma è chiaramente una necessità. È necessario discutere più a fondo su ciò che i medici e il sistema sanitario nel suo complesso dovrebbero prefiggersi di raggiungere.
Un problema da risolvere, soprattutto nell'assistenza primaria, è quello delle responsabilità relative del medico nei confronti del paziente che ha di fronte, della sua lista di pazienti e della popolazione in generale. Purtroppo, se dotato di risorse scarse, egli non può anche essere difensore unico di ogni singolo paziente. Questi dilemmi sono comuni nella pratica: ricordo un caso in cui un paziente riferiva che le difficoltà di deglutizione rendevano sgradevole l'assunzione di una particolare compressa. Esisteva un preparato liquido, ma era estremamente costoso. Era nell'interesse del paziente prescriverlo, ma era nell'interesse di altri pazienti in lista d'attesa a causa della carenza di fondi?
Una domanda più ampia è: su quale base le risorse dovrebbero essere ripartite tra i diversi servizi? A questo proposito, è inevitabile una differenza di opinioni tra i pazienti e i progettisti e i fornitori di servizi. Entrambi hanno prospettive valide: i pazienti sono più consapevoli delle loro priorità e gli operatori sanitari sono più consapevoli del percorso necessario per realizzarle al meglio. Ho assistito in prima persona a questa distinzione nella fornitura di cure preventive rispetto a quelle reattive. I pazienti (e i titoli di giornale) si concentrano sui ritardi nell'ottenere appuntamenti dal medico di famiglia per problemi acuti, ma raramente chiedono una maggiore capacità di prevenzione. In un recente audit (non pubblicato) che ho condotto presso il mio studio, più della metà dei pazienti che avevano avuto in precedenza un infarto del miocardio e che avevano profili lipidici non ottimali non hanno risposto agli inviti per una visita di controllo. Al contrario di pazienti e giornali, gli operatori sanitari sembrano attribuire un'importanza più equilibrata alle cure preventive e reattive, per esempio considerando una migliore gestione di patologie come la dislipidemia come un modo economicamente vantaggioso per ridurre l'onere a lungo termine della malattia, se opportunamente indirizzata ai pazienti ad alto rischio. È necessario trovare un equilibrio tra la volontà di migliorare le statistiche di morbilità e mortalità e la risposta ai sentimenti dell'opinione pubblica per mantenere un sistema sanitario che risponda alle priorità dei pazienti.
Anche la quantificazione della morbilità rimane una questione economica e filosofica controversa, nonostante lo sviluppo di parametri come l'anno di vita aggiustato per la qualità. Come si dovrebbe confrontare il valore di qualcosa nel presente con il suo valore nel futuro? Se siamo d'accordo sul fatto che queste cose dovrebbero essere valutate in modo diverso, allora quale livello di "attualizzazione" dovrebbe essere applicato per ogni anno che passa? La qualità della vita dovrebbe essere misurata come la somma di tutte le emozioni provate in quel momento da un paziente? Oppure, invece, come valutazione della soddisfazione della propria vita quando si riflette retrospettivamente su ciò che si è vissuto?
Non pretendo certo di avere risposte definitive a questi dilemmi. Tuttavia, ritengo che un'ulteriore discussione possa consentire agli individui e alle organizzazioni di conciliare meglio le loro risorse limitate con le opportunità sempre maggiori di utilizzarle. Trovare una posizione che mi faccia sentire moralmente a mio agio per ognuno di questi problemi è stata una componente fondamentale per sviluppare la resilienza necessaria a svolgere il mio lavoro e mi dà la sicurezza di sapere che, a prescindere dalle difficoltà che posso incontrare, sto almeno facendo del mio meglio
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