La gestione dell'eczema atopico

Caratteristiche cliniche

• L'eczema è una comune condizione infiammatoria della pelle caratterizzata istologicamente da spongiosi con vari gradi di acantosi, e da un infiltrato linfoistiocitario perivascolare superficiale.
• Le caratteristiche cliniche possono includere prurito, arrossamento, desquamazione e papule a grappolo. La condizione può essere indotta da un'ampia gamma di fattori esterni e interni che agiscono singolarmente o in combinazione. I termini eczema e dermatite sono generalmente considerati sinonimi.

Eziologia

• Sia i fattori genetici che quelli ambientali svolgono un ruolo importante.
• La dermatite atopica si manifesta di solito in persone che hanno una "tendenza atopica". Ciò significa che possono sviluppare una o tutte e tre le condizioni strettamente collegate: eczema atopico, asma e febbre da fieno (rinite allergica). Spesso queste condizioni si verificano all'interno di famiglie in cui sono colpiti anche un genitore, un figlio o un fratello.
• Le prove attuali indicano che mutazioni nel gene della filaggrina sono probabilmente alla base di quasi metà dei casi di eczema atopico. La filaggrina è fondamentale per la conversione dei cheratinociti in squame proteiche/lipidiche che compongono lo strato corneo, lo strato barriera più esterno della pelle. Un difetto primario nella funzione della barriera cutanea sembra quindi essere alla base dell'eczema atopico, e le alterazioni immunologiche sono probabilmente secondarie a una maggiore penetrazione dell'antigene attraverso una barriera epidermica carente. Questa scoperta è rilevante perché rafforza l'importanza dell'uso regolare di emollienti per aiutare a gestire l'eczema.

Storia

Caratteristiche principali

• Sebbene l'eczema si manifesti più frequentemente nell'infanzia, può presentarsi a qualsiasi età, e un terzo di tutti i nuovi casi insorge negli adulti.
• È frequente una storia personale o familiare di atopia
• Il prurito è molto comune
• Molti pazienti presentano sintomi più fastidiosi in inverno, a causa del riscaldamento centralizzato che secca la pelle.
• La maggior parte dei bambini supera l'eczema atopico con l'età. In circa il 65% dei bambini l'eczema scompare all'età di 7 anni, e in circa il 74% dei restanti l'eczema scompare entro l'età di 16 anni. Non è possibile stabilire se i bambini guariranno o meno dall'eczema, anche se in generale quelli con eczema più grave hanno meno probabilità di superarlo.

Fattori scatenanti

• Le infiammazioni spontanee sono spesso il risultato di fattori scatenanti, che comunemente includono
  • sapone e detergenti
  • surriscaldamento/vestiti pesanti
  • stress
  • infezioni della pelle
  • Altri fattori scatenanti colpiscono solo alcune persone. Questi includono:
    • peli e saliva degli animali - se derivano da un animale domestico, i sintomi spesso migliorano quando i pazienti trascorrono alcuni giorni in un ambiente diverso da quello abituale
    • acari della polvere e loro escrementi: i pazienti sensibilizzati possono notare un peggioramento dell'eczema facciale al risveglio
    • alimenti, soprattutto nei neonati e nei bambini piccoli (consultare il sito web della Primary Care Dermatology Society per informazioni sull'allergia alimentare)
    • allergeni dispersi nell’aria (pollini): le reazioni agli allergeni dispersi nell’aria possono causare un peggioramento dei sintomi (spesso facciali) in primavera/estate nei soggetti sensibilizzati. Questo fenomeno è più comune nei bambini più grandi e negli adulti. Considerare la possibilità di sottoporsi a patch test.
  • L'aspetto dell'eczema varia molto in relazione alla presenza/assenza di infezioni, all'età della persona, alla sua origine etnica e ai trattamenti utilizzati.
  • Il viso è un sito comune nei neonati
  • Successivamente si nota l'interessamento delle pieghe flessurali degli arti
  • In alcuni pazienti può estendersi ad ampie zone
  • Aree di eritema non ben definite
  • Pelle secca con aree di squame sottili (le squame non si sviluppano normalmente nelle pieghe a causa dell'attrito).
  • Durante le riacutizzazioni la pelle appare arrossata, a volte con vescicole e chiazze lacrimose/incrostate.
  • Escoriazioni
  • Lichenificazione
  • Nella pelle più scura, è comune un coinvolgimento follicolare prominente.
  • Cuoio capelluto: può essere generalmente eritematoso con squame sottili. Attenzione ai pidocchi che si presentano come eczema del cuoio capelluto.
  • Qualsiasi parte del corpo può essere colpita.
  • Un test HIV dovrebbe essere eseguito nelle presentazioni atipiche dell'eczema, che sono identificate come condizioni indicative dell'HIV. La diagnosi precoce migliora i risultati del trattamento e riduce il rischio di trasmissione ad altre persone.
  • Terapia emolliente completa su tutta la pelle ogni giorno - uso corretto di creme idratanti e sostituti del sapone
  • Creme/unguenti steroidei in caso di riacutizzazione (aree cutanee arrossate/pruriginose): applicare uno strato sottile sulle aree cutanee interessate. I pazienti spesso necessitano di un trattamento steroideo più blando e uno più forte (potente) da tenere a casa. Il trattamento più blando viene utilizzato per le lievi crisi e sulle aree cutanee più sottili (per esempio, il viso, le pieghe cutanee e la parte inferiore delle gambe); il trattamento più forte può essere utilizzato per brevi periodi durante le crisi più fastidiose e sulle aree cutanee più spesse.
  • Il regime steroideo del fine settimana: i pazienti con frequenti esacerbazioni spesso traggono beneficio dall'applicazione di creme/unguenti steroidei per due giorni consecutivi alla settimana, una volta che l'esacerbazione si è stabilizzata (vedere il punto 4).
  • Gli inibitori topici della calcineurina dovrebbero essere presi in considerazione su aree di pelle sottile (per esempio, il viso) se si sta usando troppa crema steroidea (vedere il punto 5).
  • Fornire un piano di gestione scritto (vedi fase 1).
  • Sapere quando indirizzare a specialisti (fase 7).
  • Come per altre patologie cutanee croniche, il medico di base e/o l'infermiere devono dedicare un po' di tempo alla discussione della patologia. Consigliare il modo migliore di usare gli emollienti e fornire un piano di gestione individuale.
  • Fornire un opuscolo informativo al paziente, e un piano di gestione scritto per i pazienti/caregiver.
  • In ogni fase è essenziale garantire la compliance del paziente e assicurarsi che vengano utilizzate abbondanti quantità di emollienti.
  • Per i pazienti che presentano una riacutizzazione, passare al punto 2. Per i pazienti che presentano un eczema relativamente lieve, passare alla fase 3.
  • Sia nei bambini che negli adulti, è più efficace e sicuro "colpire duro" utilizzando trattamenti più potenti per alcuni giorni piuttosto che utilizzare trattamenti meno potenti per periodi più lunghi.
  • Utilizzare uno steroide topico da moderato a potente, per esempio betametasone valerato o mometasone furoato una volta al giorno finché la situazione non si stabilizza.
  • In caso di marcati disturbi del sonno, considerare l'uso a breve termine di un antistaminico sedativo durante la notte, per esempio, per gli adulti, idrossizina 25-50 mg, e per i bambini, clorfeniramina 5-15 mg. Gli antistaminici non sedativi non hanno praticamente alcun ruolo nella gestione dell'eczema; l'unica eccezione è rappresentata dai pazienti che necessitano di un trattamento per una febbre da fieno coesistente.
  • Effettuare un tampone cutaneo se la riacutizzazione non mostra segni di assestamento
  • Rivedere il paziente dopo 1-2 settimane per discutere la gestione a lungo termine (vedere il punto 3).
  • Gli emollienti sono il pilastro della terapia e senza di essi non è possibile gestire efficacemente l'eczema. È dimostrato che più emollienti vengono utilizzati, meno steroidi topici sono necessari. La compliance è essenziale, quindi è necessario controllare sempre i pazienti per verificare che siano soddisfatti di ciò che è stato loro prescritto: potrebbe essere necessario provare una serie di emollienti prima che il paziente trovi la combinazione migliore.
    • Idratanti
      • la maggior parte dei pazienti preferisce creme e gel. Il fattore più importante è trovare un prodotto che piaccia al paziente e che questo sia felice di usare.
      • le pomate tendono a essere meno tollerate dai pazienti, ma hanno meno probabilità di causare dermatiti allergiche da contatto perché non contengono conservanti (questo vale sia per gli emollienti che per gli steroidi topici)
      • incoraggiare un uso appropriato prescrivendo quantità generose, per esempio 500 g di idratanti da usare regolarmente (spesso quattro volte al giorno)
      • come per altri trattamenti topici, le creme idratanti devono essere strofinate delicatamente sulla pelle fino a quando non sono più visibili. Devono essere applicate verso il basso, in direzione dei peli, per ridurre il rischio di follicolite.
      • avvertire che gli idratanti possono bruciare per i primi due giorni prima di lenire la pelle
      • gli unguenti sono contenuti in vaschette e quindi possono facilmente contrarre infezioni incrociate con i batteri presenti sulla pelle: i pazienti non devono inserire le mani nelle vaschette, ma utilizzare un utensile per prelevare l'unguento
      • ordine di applicazione: se si utilizzano anche steroidi topici, si può applicare prima la crema idratante e lasciarla asciugare per 15-20 minuti, prima di applicare lo steroide topico.
      • formulazioni per bagno/doccia
        • In generale, non ci sono prove valide a sostegno dell'uso di prodotti specifici per il bagno e per la doccia.
        • i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a fare docce/bagni brevi e a non usare l'acqua troppo calda
        • gli stessi emollienti usati per idratare possono essere usati come sostituti del sapone, se il paziente lo desidera
        • per i pazienti occasionali che hanno frequenti infezioni cutanee può essere utile l'uso di un emolliente antisettico specifico, ad esempio Dermol® 600 per il bagno (* tipo dexteryl) o Dermol® 200 per la doccia, ed Emulsiderm® emulsione liquida. Il Dermol® può occasionalmente irritare la pelle se usato troppo spesso, nel qual caso può essere usato una o due volte alla settimana
        • i pazienti devono asciugarsi dopo il bagno; questo è un buon momento per applicare anche una crema idratante
        • è necessario valutare attentamente la possibilità di utilizzare emollienti per il lavaggio nei pazienti con scarsa mobilità, a causa dell'aumento del rischio di scivolare nella vasca da bagno o nella doccia
        • eczema delle mani e sostituti del sapone
          • sebbene ai pazienti piacciano i saponi perché fanno schiuma, essi danneggiano la barriera cutanea e quindi dovrebbero essere evitati ove possibile
          • anche se possono essere prescritti sostituti specifici del sapone, è probabilmente più economicamente conveniente utilizzare una delle creme idratanti prescritte come sapone; gli unguenti in particolare possono fornire un lavaggio efficace.
        • Usare la potenza più bassa appropriata e applicare solo uno strato sottile sulla pelle infiammata
        • Lasciare asciugare gli idratanti sulla pelle per 20 minuti prima di applicare lo steroide
        • Evitare l'uso regolare di preparazioni combinate di steroidi/antibiotici (ad esempio, betametasone valerato/acido fusidico e crema a base di butilidrossianisolo/alcool cetilico/potassio sorbato), in quanto queste aumentano il rischio di resistenza agli antibiotici.
        • La potenza dello steroide deve essere determinata dall'età del paziente, dalla sede e dalla gravità:
          • viso del bambino: potenza lieve, ad esempio idrocortisone all'1%.
          • tronco e arti dei bambini: potenza moderata, ad esempio clobetasone butirrato 0,05% o betametasone valerato 0,025
          • viso adulto: potenza lieve o moderata, per esempio clobetasone butirrato
          • tronco e arti adulti: potente, ad esempio betametasone valerato 0,1% o mometasone
          • palmi e suole: potente o molto potente, ad esempio clobetasolo propionato 0,05%.
        • Se usato in modo appropriato, è raro che si sviluppi un'atrofia da steroidi; tuttavia, è necessario prestare particolare attenzione nelle seguenti sedi:
          • intorno agli occhi: a meno che non vengano usati molto raramente, i preparati steroidei topici dovrebbero essere evitati a causa dei rischi di glaucoma
          • viso: l'uso regolare di steroidi topici deve essere evitato
          • sulla parte inferiore delle gambe dei pazienti anziani o altre parti a rischio di ulcere: evitare l'uso regolare di steroidi topici.
        • Se si teme che il paziente stia utilizzando una quantità eccessiva di steroidi topici, soprattutto nelle sedi sopra menzionate, o se vi sono segni di atrofia, passare al punto 5.
        • video - come applicare gli steroidi topici
        • Alcuni pazienti trovano utili i bendaggi secchi o le bende medicate.
        • Possono essere utilizzati sopra emollienti e corticosteroidi topici per 7-14 giorni durante le riacutizzazioni, o per periodi più lunghi in caso di eczema lichenificato cronico.
        • Non ci sono prove valide a sostegno dell'uso di bendaggi umidi, anche se alcuni pazienti li trovano lenitivi.
        • Cerotti e bendaggi non devono essere utilizzati su eczemi umidi e infetti
        • Per le riacutizzazioni poco frequenti, ad esempio ogni 4-8 settimane, gestire come nella fase 2.
        • Per le riacutizzazioni più frequenti:
          • controllare la compliance al trattamento
          • considerare il regime di fine settimana steroideo per bambini e adulti: betametasone o mometasone devono essere applicati in uno strato sottile sulle aree infiammate una volta al giorno per 2 settimane, e poi a giorni alterni per altre 2 settimane. Una volta che l'eczema è sotto controllo, utilizzare il trattamento in 2 giorni consecutivi (ad esempio, sabato e domenica) di ogni settimana sulle aree che tendono a infiammarsi. Il trattamento deve essere applicato anche se la pelle non è infiammata: l'obiettivo è ridurre la frequenza delle riacutizzazioni.
          • un'alternativa all'uso di steroidi topici è l'uso di una pomata a base di tacrolimus (vedi punto 5) - come sopra, l'eczema deve prima essere tenuto sotto controllo con un uso più frequente della pomata a base di tacrolimus e poi ridotto a due volte alla settimana
          • in generale, gli antibiotici hanno un ruolo limitato nell'eczema; tuttavia, se l'eczema continua a manifestarsi, effettuare un tampone della pelle e trattare se i risultati sono rilevanti. In caso di infezioni frequenti è utile anche effettuare dei tamponi nasali e, se positivi per lo Staphylococcus aureus, trattare con una crema nasale a base di mupirocina calcica due volte al giorno per 1 settimana.
          • pazienti che non rispondono a quanto sopra elencato - considerare la possibilità di una dermatite allergica da contatto, che a volte può essere causata da terapie topiche. Se si ritiene che un determinato trattamento provochi una reazione, il farmaco può essere testato su una piccola area di pelle non interessata, per esempio la parte esterna del braccio, per vedere se la pelle reagisce. Se la pelle reagisce, si può passare a un altro trattamento. Si noti che lo steroide topico fluocinolone acetonide sembra avere meno probabilità di causare reazioni allergiche rispetto ad altri steroidi topici. Se la pelle non si stabilizza e permane la possibilità di un'allergia da contatto, passare alla fase 7.
        • Gli inibitori topici della calcineurina sono il tacrolimus e il pimecrolimus.
        • Il loro principale vantaggio è che non sono a base di steroidi e quindi non causano atrofia cutanea.
        • Secondo le linee guida UK, questi trattamenti possono essere iniziati da qualsiasi professionista sanitario esperto nel trattamento dell'eczema, compresi i medici di base
        • Formulazioni:
          • Protopic (tacrolimus) 0,03% unguento ed Elidel (pimecrolimus) crema sono autorizzati a partire dai 2 anni di età.
          • Protopic 0,1% unguento è autorizzato a partire dai 16 anni di età.
        • Gli effetti avversi locali comprendono bruciore, irritazione, prurito e lieve fotosensibilità: si raccomanda un'adeguata protezione solare. Gli effetti avversi sono più comuni con il tacrolimus, ma in molti pazienti sono transitori. Gli inibitori topici della calcineurina devono essere temporaneamente sospesi in caso di infezione della pelle.
        • Quando considerare gli inibitori topici della calcineurina:
          • eczema che coinvolge le palpebre e la cute periorbitale
          • pazienti che utilizzano regolarmente steroidi topici sul viso
          • pazienti che fanno regolarmente uso di steroidi topici sulla parte inferiore delle gambe; in pazienti anziani e altri a rischio di ulcere alle gambe
          • a qualsiasi segno di atrofia cutanea
        • Nei casi più lievi, utilizzare la crema al pimecrolimus, ma se questa risulta inefficace o se l'eczema è più grave, considerare la pomata al tacrolimus. Come per gli steroidi topici, è preferibile applicare i trattamenti la sera, anche se il pimecrolimus può essere utilizzato anche al mattino.
        • Ad oggi, i dati non hanno evidenziato effetti avversi gravi con gli inibitori topici della calcineurina; anzi, è probabile che i rischi siano minimi, soprattutto quando i trattamenti vengono utilizzati nei modi sopra descritti. Per i pazienti che utilizzano quantità maggiori (per esempio, applicazioni più frequenti su aree più estese), soprattutto di tacrolimus, è consigliabile rivolgersi a uno specialista.
        • Lavare con uno shampoo delicato a base di catrame. Nei bambini piccoli (per esempio, fino a 18 mesi di età) è spesso meglio usare un olio da bagno emolliente per lavare i capelli piuttosto che usare un trattamento specifico per il cuoio capelluto.
        • Per il prurito e l'eritema, utilizzare un'applicazione topica steroidea sul cuoio capelluto, per esempio di betametasone 0,1% soluzione cutanea, 1-2 volte al giorno fino a quando il prurito si risolve, e poi utilizzare quando necessario. La maggior parte delle preparazioni per il cuoio capelluto contiene alcol, che può pizzicare; se il cuoio capelluto ne è troppo infastidito, passare al fluocinolone acetonide in gel, che non contiene alcol.
        • Se sono presenti molte croste spesse, prima di iniziare l'uso di steroidi topici, rimuovere le croste con l'unguento Sebco® (soluzione di catrame di carbone 12%/acido salicilico 2%/zolfo per uso esterno 4%): massaggiare le croste per 5 minuti e lasciare agire per 2-4 ore prima dello shampoo. Utilizzare questa soluzione per alcuni giorni fino a quando la maggior parte delle croste non sarà stata rimossa.
        • I seguenti pazienti dovrebbero essere indirizzati a uno specialista:
          • incertezza diagnostica
          • eczema grave
          • eczema moderato-grave che risponde solo parzialmente alle fasi 1-5
          • atrofia steroidea o dubbi sulla quantità di steroidi topici/inibitori topici della calcineurina utilizzati
          • possibili casi di dermatite allergica da contatto.