La gestione del morbo di Crohn secondo l’ACG


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La malattia di Crohn è un disturbo infiammatorio con eziologia multipla (sono coinvolti fattori genetici, immunologici e ambientali). L’incidenza è aumentata negli ultimi anni, anche se la mancanza di un registro nazionale rende complessa la stima epidemiologica. Una recente indagine promossa da AMICI (Associazione malattie infiammatorie croniche dell’intestino) stima il numero dei malati di malattia di Crohn e di colite ulcerosa in Italia in 150/200mila unità. L’incidenza più elevata, per la malattia di Crohn, si registra tra i 15 e i 35 anni di età, senza differenza di genere. Le stime di incidenza sono a loro volta variabili, perché le diagnosi sono registrate in modo diseguale: nelle province di Firenze e Crema/Cremona si registrano 2,7 casi su 100.000 abitanti l’anno; nel palermitano la stessa indagine registra 5,8 casi per 100.000.

Linee guida flessibili

L’American College of Gastroenterology ha sentito il bisogno di aggiornare le linee guida pratiche per la gestione della malattia dati i cambiamenti occorsi negli ultimi anni, ma specifica che tali indicazioni vanno utilizzate alla luce dei desiderata dei pazienti. La malattia di Crohn, infatti, per la sua natura cronica e il suo andamento intermittente, va curata tenendo in considerazione la qualità di vita così come percepita dal singolo malato piuttosto che in astratto, sulla base della letteratura scientifica. “Queste linee guida sono da considerarsi flessibili, non indicano necessariamente l’unico approccio accettabile e dovrebbero essere distinte dagli standard di cura che sono per loro natura inflessibili e raramente violati” specificano gli autori.

Le linee guida sono estremamente dettagliate in termini di approcci terapeutici e farmacologici. Ci siamo limitati qui a riportare le indicazioni che impattano sull’attività del medico di medicina generale, che raramente è coinvolto in prima persona nello stabilire il piano terapeutico ma ha un ruolo fondamentale nel guidare il paziente nella scelta e nel follow-up tra un controllo specialistico e l’altro, in particolare per prevenire le complicanze locali e sistemiche.

 

Diagnosi e andamento

  • La malattia di Crohn si diagnostica clinicamente (sintomi più comuni: dolore addominale, febbre, diarrea, perdita di peso, anemia, fistole e manifestazioni extraintestinali). I criteri endoscopici, radiografici e istologici confermano la diagnosi ma non sono patognomonici.
  • Gli esami di laboratorio inziali dovrebbero includere tutti i marker di infiammazione (anche se molti di essi, inclusa la PCR, sono aspecifici), anemia, disidratazione e malnutrizione.
  • In pazienti con malattia sintomatica, l’esame delle feci deve includere la ricerca di patogeni come Clostridium difficile, oltre alla misurazione della calprotectina fecale.
  • La calprotectina fecale è un test molto utile per differenziare la presenza di una malattia infiammatoria dell’intestino (MICI) da una sindrome del colon irritabile.
  • I test genetici non sono indicati in fase diagnostica e nemmeno i marcatori sierologici delle MICI.
  • In pazienti con alto rischio di sviluppare un tumore del colon-retto (con storia personale di displasia o affetti da colangite sclerosante primitiva), la cromoendoscopia dovrebbe essere usata durante la colonscopia poiché aumenta la capacità diagnostica delle displasie colorettali, specialmente se confrontata con l’endoscopia standard che utilizza la luce bianca.Viceversa non vi sono prove sufficienti a sostegno dell’uso della cromoendoscopia per la sorveglianza dei pazienti comuni.
  • L’enterografia con TC è utile per la diagnosi di malattia del piccolo intestino e la sua sensibilità è confrontabile con quella della RM, che è però preferibile nei pazienti giovani o con malattia attiva perché permette di evitare l’irraggiamento.
  • Le manifestazioni extraintestinali includono artropatia (assiale e periferica); disturbi dermatologici (pioderma gangrenoso, eritema nodoso); disturbi oculari (uveite, sclerite, episclerite); malattia epatobiliare (colangite sclerosante primaria); malattie tromboemboliche; disturbi del metabolismo osseo, osteonecrosi; colelitiasi e nefrolitiasi. Diverse malattie autoimmuni sono associate alla malattia di Crohn, incluse asma, bronchite cronica, pericardite, psoriasi, morbo celiaco, artrite reumatoide e sclerosi multipla.
  • La localizzazione della malattia di Crohn tende a essere stabile ma occasionalmente può estendersi.
  • La maggior parte, ma non tutti i pazienti con Crohn, presenterà una malattia non penetrante il lume intestinale e non stenotica, ma circa la metà dei pazienti svilupperà complicazioni intestinali (stenosi, ascessi, fistole e flemmoni) entro 20 anni dalla diagnosi. I pazienti con malattia ileale, ileocolica o del tratto prossimale dell’intestino hanno più probabilità di sviluppare complicanze intestinali di quelli con malattia limitata al colon.
  • Sul lungo periodo, solo il 20-30 per cento dei pazienti mostra un decorso non progressivo o indolente.
  • I sintomi non correlano bene con l’attività infiammatoria e non dovrebbero essere l’unico parametro per guidare la scelta terapeutica. È necessario ricorrere periodicamente al controllo endoscopico o all’imaging.
  • Un quarto dei pazienti svilupperà una fistola perianale.
  • In assenza di terapia immunomodulante o di farmaci biologici, la metà dei pazienti svilupperà dipendenza o resistenza agli steroidi.
  • La metà dei pazienti avrà bisogno di un intervento chirurgico nell’arco di 10 anni (anche se il tasso sta scendendo da quando sono disponibili i farmaci biologici); le ricadute postoperatorie sono del 50 per cento in cinque anni.
  • Il tasso di mortalità rispetto alla popolazione generale è di 1,4 volte. L’eccesso di mortalità è legato allo sviluppo di cancro gastrointestinale, cancro al polmone o malattie polmonari.

Fattori di esacerbazione

  • L’uso di FANS può esacerbare la malattia e dovrebbe essere evitato nei pazienti con malattia di Crohn.
  • Il fumo di sigaretta aumenta l’attività della malattia e accelera le ricadute.
  • L’uso di antibiotici non dovrebbe essere limitato nei pazienti con Crohn, soprattutto se serve a prevenire il peggioramento della malattia.
  • Il livello percepito di stress, di depressione o di ansia – eventi comuni nelle MICI – è causa di una riduzione della qualità di vita nei pazienti con malattia di Crohn e diminuisce anche l’aderenza alle raccomandazioni del curante. La valutazione e la gestione di stress, depressione e ansia dovrebbero far parte delle visite di routine in questi pazienti.

Le terapie

  • La sulfasalazina è efficace nel trattamento della malattia di Crohn localizzata al colon e moderatamente attiva, e dovrebbe essere il trattamento di scelta in questa popolazione di pazienti.
  • La budesonide a rilascio ileale controllato, alla dose di 9 mg una volta al giorno, dovrebbe essere il trattamento di scelta per indurre una remissione sintomatica nei pazienti con malattia di Crohn ileo-ciecale da lieve a moderata.
  • Il metronidazolo non è più efficace del placebo quale terapia per la malattia di Crohn luminale e non dovrebbe essere usato come terapia primaria.
  • Per i pazienti a basso rischio di progressione è accettabile limitarsi al trattamento dei sintomi attivi con antidiarroici, farmaci sintomatici e raccomandazioni dietetiche, insieme a una attenta osservazione per evidenziare un insufficiente controllo dei sintomi, un peggioramento dell’infiammazione o una progressione della malattia.
  • I corticosteroidi per via orale sono efficaci e possono essere usati a breve termine per alleviare segni e sintomi della malattia da moderata a grave. Le tiopurine (azatioprina, 6-mercaptopurina) sono efficaci e dovrebbero essere considerati per evitare i cortisonici nelle terapie croniche o di lunga durata.
  • Azatioprina e 6-mercaptopurina sono terapie efficaci e dovrebbero essere considerate per il trattamento della malattia in remissione.
  • Metotrexate (fino a 25 mg una volta a settimana intramuscolo o sottocute) è efficace per alleviare segni e sintomi nei pazienti con malattia steroido-dipendente e per mantenere la remissione.
  • I farmaci anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) dovrebbero essere usati nelle forme resistenti agli steroidi o refrattarie alle tiopurine e al metotrexate.
  • Le terapie combinate con infliximab e tiopurine sono più efficaci di quelle con immunomodulatori o infliximab da soli in pazienti che non sono mai stati trattati con questi farmaci.
  • Nei pazienti con malattia attiva da moderata a grave, la terapia con anti-integrine (vedolizumab), con o senza immnomodulatori, è più efficace del placebo e dovrebbe essere considerata per indurre remissione, così come la terapia con natalizumab.
  • I corticosteroidi intravenosi sono la terapia di scelta per la malattia di Crohn grave o fulminante, insieme agli anti-TNF.
  • Infliximab, adalimumab e cetrolizumab sono efficaci nel trattamento delle fistole perianali e rettovaginali. In alcuni casi (fistole perianali) la combinazione con antibiotici rende il trattamento più efficace.
  • Le tiopurine possono essere efficaci nel trattamento della malattia di Crohn fistolizzata.
  • Il drenaggio degli ascessi (per via chirurgica o percutanea) deve essere effettuato prima del trattamento con anti-TNF.

La remissione

  • Una volta indotta remissione con corticosteroidi, la terapia di mantenimento deve considerare le tiopurine o metotrexate.
  • Anche gli anti-TNF sono utili per mantenere la remissione indotta dalla stessa categoria farmacologica, ma siccome hanno un potenziale immunogenico e un alto rischio di sviluppo di resistenza, devono essere combinati con tiopurine o metotrexate.
  • Gli antibiotici imidazolinici (metronidazolo, ornidazolo) alla dose di 1 o 2 g al giorno possono essere usati per evitare le ricadute nella malattia a carico del piccolo intestino.
  • In pazienti ad alto rischio, gli anti-TNF devono essere iniziati entro quattro settimane dall’intervento chirurgico, per evitare la ricaduta postoperatoria.
  • Tutti i pazienti con malattia di Crohn devono smettere di fumare dopo l’intervento.