La diagnosi di tromboembolismo nella pratica clinica


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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L’indicazione principale delle linee guida riguarda l’utilizzo del D-dimero, che non deve essere impiegato per diagnosticare un’embolia polmonare, mentre può essere usato (ma non da solo) per la diagnosi trombosi venosa profonda (TVP).

 

 

Embolia polmonare

 

  • In un individuo con probabilità pretest bassa o intermedia di sviluppare tromboembolismo polmonare, l’uso del D-dimero può essere utile per escludere l’embolia polmonare, ma va associato a una scintigrafia polmonare o una angio-TC nei pazienti che richiedono ulteriori approfondimenti.
  • Il D-dimero da solo non deve essere utilizzato come discrimine nel sospetto di embolia polmonare.
  • Nei soggetti con elevata probabilità pretest (ovvero al di sopra del 50%), il medico dovrebbe fare diagnosi con una angio-TC polmonare. Se questo esame non è disponibile, si deve ricorrere a una scintigrafia ventilazione-perfusione a cui va fatto seguire un adeguato follow-up diagnostico. In questa categoria di pazienti il D-dimero da solo non dovrebbe essere utilizzato per la diagnosi di embolia polmonare, nemmeno come test di conferma dopo una TC polmonare.
  • In soggetti con D-dimero positivo o elevata probabilità di positività pretest è necessario fare l’angio-TC e il D-dimero può essere usato per escludere l’embolia polmonare ricorrente in soggetti con una bassa probabilità pretest.
  • In pazienti ambulatoriali di età superiore a 50 anni, per migliorare l’attendibilità diagnostica è utile usare un cut-off aggiustato per l’età (pari all’età (anni) x 10 microgrammi/L se si utilizza un test con un cut-off a 500 microgrammi/L)

 

Trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori

 

  • Nei soggetti con bassa probabilità pretest o bassa prevalenza, il D-dimero serve per escludere la TVP, ma è necessario proseguire nel percorso diagnostico con un’ecoDoppler se la sintomatologia è positiva. In questa popolazione a bassa probabilità o bassa prevalenza (
  • Nei soggetti con probabilità prestest intermedia (intorno al 25%) è necessario fare un’ecoDoppler dell’intero arto. Una serie di ecoDoppler successivi è necessaria dopo un primo test prossimale negativo. Non è invece necessario proseguire con ulteriori test se l’ecoDoppler dell’intero arto inferiore è negativa.
  • Nei pazienti con sospetta TVP e alta probabilità pretest o alta prevalenza (>50%) si procede con ecoDoppler dell’arto intero. Non sono necessari test successivi se la prima eco è negativa e non emergono diagnosi alternative.

 

Trombosi venosa dell’arto superiore

 

  • Nei soggetti con bassa probabilità pretest, il D-dimero deve essere usato per escludere la TVP dell’’arto superiore e va fatto seguire da ecoDoppler se il risultato è positivo.
  • Negli individui con alta probabilità pretest e alta prevalenza, per fare diagnosi di TVP dell’arto superiore si può procedere con D-dimero seguito da ecoDoppler e controlli seriali o direttamente con ecoDoppler e controlli seriali.
  • Il D-dimero da solo non è sufficiente a confermare la diagnosi.