La chirurgia antireflusso: come scegliere i pazienti candidati


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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La chirurgia antireflusso può essere proposta a pazienti con reflusso gastroesofageo (GERD) specialmente quando la terapia con inibitori della pompa protonica (IPP) consente solo un controllo parziale della sintomatologia. Al momento, però, mancano linee guida internazionali sui criteri clinici e sui test da eseguire per selezionare i candidati alla chirurgia.

 

Il gruppo ICARUS (formato da esperti del settore proprio per analizzare la letteratura disponibile) ha prodotto alcune indicazioni sulla base di una attività di verifica e consenso. Il gruppo, costituito da 35 esperti internazionali (gastroenterologi, fisiologi e chirurghi) ha utilizzato la metodologia Delphi per generare consenso su 37 diverse indicazioni. Solo le indicazioni che hanno raggiunto almeno l’80 per cento di consensi sono state poi incluse nelle linee guida.

 

Il GERD colpisce circa il 20 per cento della popolazione nei Paesi occidentali. Gli IPP sono la terapia di prima linea ma falliscono nel controllo completo dei sintomi in una percentuale che va dal 10 al 40 per cento. Se anche il cambiamento negli stili di vita e di alimentazione e le terapie addizionali come gli antiH2 falliscono, la chirurgia rimane l’unica opzione possibile. Uno studio svedese che ha seguito per 5 anni una coorte di oltre 2600 pazienti dimostra però che il sintomo recidiva nel 17 per cento dei soggetti operati, soprattutto nelle donne, negli anziani e in quelli con comorbidità.

 

Le indicazioni

Quelle che seguono sono le indicazioni che hanno raggiunto più dell’80 per cento di consenso e quindi costituiscono una buona base per la selezione dei pazienti da inviare alla chirurgia.

  • I pazienti con bruciori di stomaco che rispondono bene agli IPP sono buoni candidati per la chirurgia.
  • I pazienti con rigurgito come sintomo principale sono buoni candidati per la chirurgia, indipendentemente dalla risposta agli IPP.
  • I pazienti con bruciore funzionale (criteri Roma III/IV, che non hanno sintomi associati al reflusso) non sono buoni candidati per la chirurgia.
  • I pazienti con esofagite eosinofila alla biopsia non sono buoni candidati.
  • L’endoscopia è esame indispensabile.
  • Non è necessario interrompere la terapia con IPP prima della chirurgia.
  • Pazienti con GERD all’endoscopia ed ernia iatale sono buoni candidati.
  • Pazienti con GERD ed esofago di Barrett vanno inviati alla chirurgia.
  • In pazienti con sospetta ernia iatale, la radiografia con pasto baritato è obbligatoria nella fase prechirurgica.
  • Pazienti con ernia paraesofagea sono candidati alla chirurgia antireflusso insieme alla riduzione dell’ernia.
  • La manometria esofagea è obbligatoria prima della chirurgia.
  • La manometria con misurazione del pH esofageo è obbligatoria nella selezione dei pazienti con reflusso non erosivo e con esofago di Barrett per selezionare i candidati alla chirurgia.
  • I pazienti con GERD ed esposizione al reflusso normale durante il monitoraggio del pH in assenza di terapia con IPP non sono candidati alla chirurgia.
  • La risposta al baclofene non influenza l’eligibilità alla chirurgia.
  • Non c’è bisogno di valutare il tempo di svuotamento gastrico nei pazienti candidati alla chirurgia.

 

Non hanno raggiunto l’agreement le seguenti affermazioni:

  • I pazienti con esofago ipersensibile al reflusso (esposizione agli acidi nella norma ma sintomatologia positiva) sono buoni candidati.
  • I pazienti con dolore toracico non cardiaco sono candidati alla chirurgia solo se si possono attribuire i sintomi al GERD con certezza (agreement 79%).
  • Pazienti con sintomi extraesofagei (asma, tosse cronica o laringite) sono buoni candidati solo se i sintomi possono essere attribuiti con certezza al reflusso.
  • I pazienti con sclerodermia o altre malattie muscolari non sono buoni candidati (livello di agreement 64%).
  • Pazienti con disturbi funzionali concomitanti come dispepsia e sindromi infiammatorie dell’intestino sono buoni candidati solo se i sintomi sono attribuibili con certezza al reflusso (livello di agreement 64%).
  • Pazienti con IMC >35 kg/m2 non sono candidabili (livello di agreement 9%).
  • Pazienti che abusano di sostanze (alcol, droghe) non sono candidabili (agreement 26,5%)
  • Pazienti con erosioni dentali non sono buoni candidati (44%).
  • La biopsia durante endoscopia è sempre necessaria (73,5%).