L'ipertensione ortostatica, questa sconosciuta

Cos’è l’ipertensione ortostatica 

L’OHT è una risposta esagerata della pressione sanguigna al passaggio alla posizione eretta (in inglese exaggerated blood pressure response to standing, ERTS). In letteratura si trovano diverse definizioni di ERTS, alcune delle quali fanno riferimento alla pressione sistolica, altre alla pressione diastolica e altre ancora a entrambe; l’assenza di una definizione univoca ha fortemente ostacolato la comprensione di tale condizione e dei rischi ad essa associati.

Nel 2023 l’American Autonomic Society e la Japanese Society of Hypertension hanno proposto questa definizione di OHT: un aumento della pressione sistolica di almeno 20 mmHg quando si assume la posizione eretta associata a una pressione sistolica di almeno 140 mm Hg mentre si sta in piedi. 

“Questa definizione sembra adeguata – commenta Palatini – Evita che un individuo con una risposta esagerata all’ortostatismo senza un’elevata pressione ortostatica possa essere considerato un paziente iperteso”.

Come si accerta

Per avere una stima affidabile della risposta all’ortostatismo la pressione sanguigna andrebbe misurata a partire da un minuto dopo che il soggetto ha assunto la posizione eretta. La misurazione andrebbe ripetuta almeno 3 volte con intervalli di un minuto.

A causa della scarsa riproducibilità della risposta all’ortostatismo le linee guida raccomandano di ripetere la misurazione in giorni differenti. Si è visto che la concordanza migliora quando l’intervallo tra le valutazioni è breve e quando si esegue un numero elevato di misurazioni della pressione.

Nella pratica clinica è accettabile valutare il passaggio dalla posizione seduta a quella in piedi, anche se l’innalzamento pressorio potrebbe essere meno pronunciato di quello che si ha passando dalla posizione supina a quella in piedi. Le linee guida raccomandano quindi, in caso si sospetti l’OHT, di effettuare anche la misurazione da supino a in piedi. 

Rischi e meccanismi

L’iper-responsività all’assunzione della posizione eretta è stata associata all’ipertensione mascherata, una condizione in cui la pressione sanguigna è normale quando viene misurata nello studio medico, mentre è elevata al di fuori di questa situazione, accertabile con il monitoraggio continuo della pressione arteriosa (MAP). Diversi studi hanno mostrato che l’ipertensione mascherata si associa al rischio di danno d’organo e aumentato rischio di eventi e mortalità cardiovascolare.

I dati raccolti indicano che alla base dell’OHT vi possono essere: eccessiva attivazione neuroumorale, disfuzione del riflesso barocettivo, eccessiva vasocostrizione arteriolare e rigidità delle arterie. Il meccanismo predominante sembra variare con l’età: nei giovani prevale l’attività l’iper-reattività simpatico-adrenergica (l’ipertensione può essere accompagnata da tachicardia ortostatica), mentre negli anziani la rigidità dei vasi. 

Come comportarsi

“Finora le linee guida sull’ipertensione hanno raccomandato di misurare la pressione in piedi nei soggetti anziani e nei pazienti in cura con antipertensivi per accertare un’eventuale ipotensione ortostatica. La frequente associazione con ipertensione mascherata e l’aumentato rischio di sviluppare ipertensione sostenuta ed eventi cardiovascolari nelle persone con ERTS suggerisce che la pressione andrebbe misurata nella postura eretta in tutti i soggetti, inclusi quelli giovani” afferma Palatini.

Nei soggetti con pressione normale se si riscontra ERTS la valutazione va ripetuta un altro giorno; in caso di conferma, il soggetto va tenuto sotto stretto controllo. Nei soggetti con pressione alta ma entro la norma, in caso le due valutazioni successive confermino l’ERTS si prescrive l’holter pressorio, invece in caso di ipertensione mascherata si valuta attentamente il profilo di rischio cardiovascolare e si considera il trattamento antipertensivo. Nei soggetti con pressione alta, se due valutazioni successive confermano l’ERTS e l’holter pressorio indica ipertensione, si prescrive il trattamento antipertensivo.

“Non c’è consenso sul fatto che nei pazienti ipertesi con ERTS vada usata una specifica terapia perché non sono stati fatti studi clinici randomizzati in questa condizione" aggiunge Palatini, che conclude dicendo: "Anche se sono stati osservati alcuni benefici con l’uso degli alfa-bloccanti, mancando l’assenza di un’evidenza di migliore protezione cardiovascolare con una particolare classe di farmaci suggerisce che i soggetti con OHT andrebbero gestiti allo stesso modo di ogni altro paziente iperteso”.