L’emicrania acuta in età pediatrica e adolescenziale


  • Daniela Ovadia - Agenzia Zoe
  • Notizie mediche Univadis
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L’emicrania e la cefalea sono disturbi comuni nell’età pediatrica e adolescenziale. La revisione pubblicata da JAMA Neurology fa il punto sulle terapie farmacologiche per la crisi acuta. Secondo questa revisione, il disturbo interesserebbe il 9,1 per cento della popolazione pediatrica, mentre il 2 per cento degli adolescenti risponderebbe ai criteri per la diagnosi di cefalea cronica (più del 50 per cento di giornate con dolore negli ultimi tre mesi, con alcune crisi di tipo francamente emicranico).

Malgrado l’altissima prevalenza, il trattamento di questa popolazione di pazienti si basa su studi condotti sull’adulto. I pochi, piccoli studi di farmacoterapia nella popolazione pediatrica mostrano, tra l’altro, un effetto placebo elevatissimo, nell’ordine del 65 per cento. Di recente alcuni trial clinici con triptani hanno mostrato effetti favorevoli al trattamento e anche i risultati negativi hanno influenzato la pratica clinica.

Negli Stati Uniti la Food and Drug Administration ha recentemente approvato l’utilizzo dei triptani fin dai sei anni di età. In Italia vengono prescritti solo a partire dai 12 anni di età.

 

La crisi acuta

L’obiettivo della terapia è alleviare il dolore e ridurre la durata della crisi. I farmaci più usati sono analgesici come paracetamolo e ibuprofene. Negli Stati Uniti sono stati recentemente approvati i triptani a partire dai 6 anni di età (in Italia si usano dai 12 anni).

Talvolta le crisi non rispondono al trattamento orale ed è necessario procedere con somministrazione endovena. Se utilizzate troppo di frequente, le terapie posono peggiorare l’emicrania. A fianco della terapia farmacologia, la Società italiana di peditria consiglia il riposo al buio e le tecniche di rilassamento (che avrebbero anche una funzione preventiva, anche se le dimostrazioni di efficacia sono poche e di scarsa qualità).

 

FANS e paracetamolo

  • Il FANS più studiato è l’ibuprofene.
  • Lo studio più completo con ibuprofene alla dose di 7,5 mg/Kg mostra un effetto positivo sui maschi ma non sulle femmine (che hanno un elevato effetto placebo).
  • Uno studio con ibuprofene a 10 mg/Kg mostra una efficacia tre volte superiore al placebo ma non fa l’analisi per sesso.
  • Il paracetamolo mostra un buon profilo di efficacia anche se, negli studi di confronto, ibuprofene è più efficace nel ridurre il dolore a 2 ore dalla somministrazione.

 

Triptani

  • I primi studi, pochi e piccoli, su popolazione pediatrica e adolescenziale, non mostravano gli stessi benefici ottenuti nella popolazione adulta.
  • Studi più recenti e disegnati in modo da tener conto dell’elevato effetto placebo mostrano invece risultati positivi.
  • Rizatriptan è più efficace del placebo a 2 ore dalla somministrazione (la FDA lo ha approvato a partire dai 6 anni di età).
  • Almotriptan malato in compresse e zolmitriptan in spray nasale sono efficaci e ben tollerati (approvati per l’uso dai 12 anni).
  • La combinanzione sumatriptan + naprossene sodico è approvata dai 12 anni.
  • Frovatriptran succinato, che ha una lunga emivita, sarebbe in teoria preferibile nelle emicranie catameniali prolungate ma non è approvato nella popolazione pediatrica. Gli studi dimostrano però che ha la stessa farmacocinetica negli adulti e negli adolescenti di peso e altezza simili a quelli di un adulto.

 

Sovradosaggio

  • L’utilizzo cronico di terapie (più di 15 giorni a mese per gli analgesici semplici come FANS e ibuprofene, più di 10 giorni al mese per analgesici con caffeina, oppiacei, barbiturici e triptani) può peggiorare la cefalea.
  • Oppiacei e barbiturici sono i più a rischio, quindi sono sconsigliati nel trattamento del mal di testa.
  • L’unico FANS che non sembra avere effetti nehgativi è il naprossene, che quindi è indicato per i trattamenti prolungati.
  • Si stima che oltre la metà degli adolescenti con emicrania cronica faccia abuso di farmaci.
  • La riduzione delle crisi avviene solo dopo diverse settimane di interruzione delle terapie che devono quindi essere sostituite da farmaci preventivi o trattamenti non farmacologici (rilassamento, igiene di vita, alimentazione corretta).

 

Fluidi endovena

  • La somministrazione di fluidi e.v. durante la crisi acuta non è supportata da sufficienti prove di efficacia, anche se non ha effetti collaterali.

 

Antidopaminergici

  • Comprendono proclorperazina, metoclopramide e droperidolo.
  • Ci sono alcune prove di superiorità di proclorperazide e.v. nel trattamento della crisi acuta grave, con tassi di risposta intorno all’85 per cento.
  • Studi di confronto fra proclorperazide e metoclopramide dimostrerebbero anche un minor taso di recidive con la prima.
  • Droperidolo è poco usato per la sua associazione con aritmia cardiaca.

 

FANS endovena

  • Ketorolac trometamina è l’unico FANS per uso e.v. studiato nella popolazione pediatrica, con una tasso di efficacia del 55 per cento a 1 ora dalla somministrazione.

 

Derivati dell’ergot

  • Come per i triptani, anche per la diidroergotamina (DHE, antagonista dei recettori della serotonina) non c’è chiarezza sul meccanismo d’azione.
  • In una serie di casi pediatrici, DHE mostra tassi di efficacia tra il 75 e l’80 per cento.
  • Viene somministrata ogni 8 ore fino a cessazione della crisi e spesso richiede somministrazioni multiple. Il 40 per cento dei pazienti ha bisogno di almeno 5 dosi.
  • DHE ha effetti collaterali come nausea e aumento transitorio del dolore. Nel 6 per ceto dei pazienti pediatrici si segnala anche dolore al torace.

 

Acido valproico

  • Non ci sono studi in doppio cieco ma molti studi in aperto con risultati positivi per somministrazione e.v da solo o in combinazione con dexametasone od ondasetron.
  • Dopo una dose, il 40 per cento dei pazienti sta meglio, e la percentuale sale al 57 con due dosi.

 

Corticosteroidi

  • Non vi sono studi sull’uso di corticosteroidi in acuto (dexametasone o prednisolone).
  • Uno studio retrospettico mostra che vengono somministrati in circa il 6 per cento degli attacchi acuti in età pediatrica, con un tasso di efficacia intorno al 60 per cento ma frequenti recidive entro le 24 ore.

 

Magnesio

  • Vi sono pochi studi sull’uso del magnesio e.v. nella popolazione pediatrica.
  • In un piccolo studio retrospettico, rispondono al trattamento l’80 per cento dei pazienti con emicrania e il 54 per cento di quelli con status emicranico.
  • La revisione richiede ulteriori studi sui bambini.