Ipomagnesiemia: sintomi e ruolo di alcuni farmaci

La valutazione di laboratorio delle riserve corporee di magnesio si basa in gran parte sulla misurazione dei livelli sierici di magnesio e, anche se rappresentano con scarsa approssimazione le riserve corporee totali, si correlano con lo sviluppo dei sintomi.

Nella pratica clinica è molto più comune il riscontro di ipomagnesiemia rispetto a casi di ipermagnesiemia.

La prevalenza di ipomagnesiemia, riportata nella popolazione generale, è compresa tra il 2,5% e il 15%. Nei pazienti ospedalizzati, varia dal 12 al 20% ed è stimata ancora più alta nei pazienti critici, in cui può raggiungere il 65% (1). 

Inoltre, diverse malattie come il diabete mellito, il morbo di Parkinson e altre condizioni neurologiche sono associate a bassi livelli di magnesio. 

La diagnosi di ipomagnesiemia deve definire se le perdite di magnesio sono a carico del rene o del tratto gastrointestinale.

Una revisione pubblicata sui Mayo Clinic Proceeding ha fatto Il punto su manifestazioni cliniche e di gestione pratica dell’ipomagnesiemia (2).

Aspetti metabolici

Circa il 30-50% del magnesio alimentare viene assorbito nell'intestino, principalmente dall'intestino tenue, e diventa più efficiente in caso di carenza di magnesio, aumentando fino all'80% del carico dietetico.

Le riserve di magnesio in soggetti di taglia media sono di circa 24 g con la maggior quantità presente nelle ossa (dal 55% al ​​60%), seguita dai compartimenti intracellulari del muscolo (20%) e dei tessuti molli (20%).

I sintomi di ipomagnesiemia

I sintomi clinici variano a seconda del grado e della durata del disturbo dell’omeostasi del magnesio. 

Manifestazioni del sistema nervoso centrale: tremori, tetania, spasmi, crampi muscolari, convulsioni, nistagmo

Manifestazioni cardiovascolari: alterazioni elettrocardiografiche (allargamento del complesso QRS, picco delle onde T, prolungamento dell'intervallo PR), contrazioni premature atriali e ventricolari, fibrillazione atriale, aritmie ventricolari (torsioni di punta).

Altre anomalie elettrolitiche: ipocalcemia, ipokaliemia.

Comprensione dei bassi livelli di magnesio

Ruolo dei farmaci: diversi principi attivi possono ridurre le concentrazioni sieriche di magnesio attraverso il suo spostamento intracellulare, o la perdita gastrointestinale e l'aumento dell'escrezione renale. 

• Inibitori di pompa protonica (IPP): l'esposizione agli IPP è significativamente associata allo sviluppo di ipomagnesiemia, evidenziando in una metanalisi un odds ratio OR di 1,71 (3). L’ipomagnesiemia da IPP è di riscontro comune nei pazienti trattati anche con diuretici e si risolve con l'interruzione del farmaco. Inoltre, è considerata una complicazione da effetto di classe con una prevalenza fino al 12% (3). Le alte dosi rispetto alle basse dosi di IPP hanno maggiori probabilità di causare ipomagnesemia, con un OR di 2,13 (4).
• Lassativi e preparazioni per la colonscopia: i lassativi contenenti magnesio causano ipomagnesemia quando si verificano grandi perdite fecali di magnesio.
• Antibiotici: promuovono l'ipomagnesiemia inducendo una diarrea correlata ad alterazione della flora batterica normale.
• Agenti chemioterapici: nei pazienti trattati con determinati agenti come combinazioni di 5-fluorouracile, irinotecan e fluoropirimidina, inibitori della tirosin-chinasi e capecitabina la diarrea è comune e si può osservare nell 50-80% dei casi (grave fino al 30%).
• Chemioterapici contenenti platino: il cisplatino, il carboplatino e l'oxaliplatino causano una perdita renale di magnesio. L’ipomagnesiemia è più comune con il cisplatino, meno frequente con carboplatino/oxaliplatino (5) ed è dose correlata. Circa il 90% dei pazienti sviluppa ipomagnesiemia in assenza di un'appropriata profilassi con soluzione fisiologica endovenosa e magnesio endovenoso. La perdita renale di magnesio indotta dal cisplatino può essere permanente.
• Inibitori del recettore EGF (EGFR): cetuximab, panitumumab e zalutumumab sono associati a perdita renale di magnesio e ipomagnesemia. La loro interruzione è associata all'inversione della perdita renale di magnesio, diversamente da quanto avviene per gli agenti a base di platino.
• Inibitori della calcineurina: l’ipomagnesiemia sembra più grave con il tacrolimus che con la ciclosporina e concentrazioni sieriche di magnesio più basse sono assoociate a livelli di creatinina sierica più elevati.
• Diuretici: a eccezione dei diuretici risparmiatori di potassio, i farmaci che agiscono sui tubuli prossimali, sull'ansa di Henle e sul nefrone distale sono associati a perdita renale di magnesio e ipomagnesemia.
• Aminoglicosidi: sono associati all'ipomagnesiemia e rappresenta un effetto di classe.
• Amfotericina B: determina la perdita renale di magnesio (e un'acidosi tubulare renale distale) attraverso i suoi effetti sulle cellule tubulari distali del rene.

Dosaggio del magnesio

L'intervallo normale per il magnesio sierico totale varia tra i laboratori ed è generalmente riportato tra 1,5 e 2,5 mg/dL. Generalmente, la misurazione del livello sierico di magnesio non fa parte della valutazione di routine dei pazienti, ma è riservata a condizioni cliniche in cui è più probabile che le sue alterazioni siano presenti. 

Le condizioni che inducono al sospetto di ipomagnesiemia includono: aritmie, disturbi neuromuscolari, disturbi del malassorbimento, carenza nutrizionale, uso cronico di alcool o ipokaliemia o ipocalcemia inspiegabili. La tossicità da magnesio va sospettata quando viene somministrato magnesio esogeno in un contesto di ridotta funzionalità renale.