Infezione da COVID-19 – Vademecum SIMIT per la gestione terapeutica


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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L’emergenza da COVID-19 obbliga i medici a decidere e comunicare in modo rapido e sintetico. Questa è la premessa di SIMIT nel rendere disponibile a tutta la comunità medico scientifica il vademecum per la gestione terapeutica dell’infezione da COVID-19. Nel documento si ribadisce che al momento non esiste nessuna molecola registrata per il trattamento di infezioni da COVID-19, che esistono sperimentazioni in corso sull’utilizzo di alcuni antivirali che hanno mostrato efficacia su COVID-19, sia in vitro che su modelli animali, nonché in sperimentazioni aneddotiche. Il gruppo di lavoro SIMIT sottolinea che l’emergenza nella quale si trova il sistema sanitario nell’affrontare l’epidemia da COVID-19 fornisce il razionale per l’utilizzo di antivirali nonostante le evidenze scientifiche siano ancora preliminari. Di seguito una sintesi del vademecum edizione 2.0 (1)

Misure d supporto 

La terapia steroidea- non sembra aggiungere benefici in termini di outcome clinico nel trattamento dell’infezione da COVID-19. Al contrario, la terapia steroidea potrebbe rallentare la clearance del virus.  Tuttavia, in pazienti in ARDS confermata, ma non con infezioni da COVID-19, è stato recentemente descritto un beneficio di desametasone a basso dosaggio e per un periodo limitato di tempo (10 giorni), nella riduzione significativa della mortalità. Nonostante l’evidenza indiretta, appare ragionevole considerare l’impiego di desametasone esclusivamente in pazienti con ARDS confermata e su indicazione intensivistica. 

NIV (Ventilazione Non Invasiva) – esiste unaforte evidenza contro l’utilizzo di NIV nel trattamento della polmonite da COVID-19, perché associato ad un outcome peggiore. Pertanto l’OMS raccomanda, ove possibile, di evitare l’utilizzo di NIV e adottare standard che prevedano l’intubazione precoce e raccomanda che, in caso di necessità di utilizzo della NIV, sia impiegata all’interno di in un reparto di terapia Intensiva. Alla luce dell’espansione dell’epidemia, si è verificata nell’ultimo periodo una crescente carenza di posti letto in terapia intensiva che ha determinato la necessità che alcune tipologie di trattamento debbano potersi eseguire al di fuori di tali unità operative. Pertanto il Gruppo di Lavoro Lombardo si esprime a favore dell’utilizzo di NIV anche al di fuori dai reparti di terapia intensiva; inoltre esprime con cautela, sulla possibilità di utilizzo di desametasone anche al di fuori dei reparti di terapia intensiva

Le indicazioni all’uso di desametasone fanno riferimento a criteri di stratificazione del paziente secondo criteri specifici (Brescia-COVID respiratory severity scale - BCRSS) descritti nel documento originale. Ossia pazienti senza ARDS che siano in ossigenoterapia con segni clinici di insufficienza respiratoria ingravescente (score 2) oppure in pazienti che richiedono ventilazione non invasiva (score 3). Il gruppo di lavoro raccomanda estrema attenzione affinché il trattamento con steroide sia prescritto solo a pazienti: in cui si possa considerare terminata la fase di elevata carica virale (es. apiretico da >72h e/o trascorsi almeno 7 giorni dall’esordio dei sintomi); si possa escludere clinicamente che sia in atto una superinfezione batterica; solo in corso di peggioramento degli scambi respiratori e/o peggioramento significativo della radiografia del torace (aumento in compattezza ed estensione degli infiltrati).

Il trattamento antivirale

L’inizio più precoce possibile della terapia antivirale (sia con Lopinavir/ritonavir che con remdesivir) riduce le complicanze gravi della malattia (soprattutto l’insufficienza respiratoria acuta). Il trattamento è indicato in pazienti con diagnosi virologica accertata di infezione da COVID-19:

  • Con sintomi lievi + comorbidità o rischio di mortalità aumentato.
  • Con manifestazioni cliniche di malattia moderata o severa.

La terapia farmacologica

Clorochina– per la sua attività immunomodulante, potrebbe amplificare l’attività antivirale in vivo. Nell’esperienza cinese, nei casi di infezione acuta da COVID-19, l’impiego del farmaco si associa al miglioramento del tasso di successo clinico, alla riduzione dell’ospedalizzazione e al miglioramento dell’outcome del paziente. Il panel raccomanda l’uso della clorochina al dosaggio di 500 mg BID per 10 giorniIn alternativa alla clorochina (se non disponibile) è possibile utilizzare idrossiclorochina 200 mg BID.

Lopinavir/ritonavir (LPV/R)

Lopinavir- antiretrovirale di seconda generazione che inibisce la proteasi virale di HIV. In combinazione con ritonavir (antivirale somministrato a basso dosaggio per il solo effetto potenziatole di lopinavir) ha dato importanti risultati nella riduzione della morbilità e mortalità nei pazienti con HIV/AIDS. LPV/r è un’ opzione di trattamento per le infezioni da COVID-19, sulla base dell’efficacia dimostrata nei confronti di SARS COV (in combinazione con ribavirina)

Darunavir ritonavir e darunavir/cobicistat 

Darunavir potenziato con ritonavir o cobicistat è un antiretrovirale di terza generazione che inibisce la proteasi virale raccomandato dalle Linee Guida Italiane ed Internazionali per il trattamento dell’HIV/AIDS. Benché con evidenza scientifica inferiore a lopinavir/ritonavir, il gruppo di lavoro si esprime positivamente sul ragionevole utilizzo di darunavir 800 mg 1 cp/die + ritonavir 100 mg 1 cp/die o darunavir/cobicistat 800/150 mg 1 cp/die come alternativa in caso di carenza di lopinavir/ritonavir.

Remdesivir (GS-5734) - analogo nucleotidico che viene incorporato nella catena di RNA virale nascente risultando nella sua terminazione prematura. Tale meccanismo è alla base della sua possibile efficacia nei confronti dei coronavirus respiratori.

Terapia antiinfettiva di supporto 

La scelta di aggiungere una terapia antibiotica (empirica o mirata) e/o antivirale (oseltamivir) dovrebbe essere effettuata solo in presenza di una ragionevole evidenza di sovrainfezione batterica o virale. 

Accesso ai farmaci

Per la richiesta di uso fuori indicazione di farmaci registrati (lopinavir/ritonavir e clorochina o idrossiclorochina) occorre procedere secondo quanto previsto dalle prescrizioni normative relative all’uso off-label dei farmaci.  Per l’utilizzo di remdesivir (farmaco non registrato in Italia), è necessario chiedere l’uso compassionevole del farmaco, attraverso apposita modulistica ad personam, all’azienda produttrice e ottenere approvazione all’uso dal Comitato Etico.

Tocilizumab in pazienti con infezione severa da COVID-19

Tocilizumab è un farmaco che blocca il recettore della IL-6. La formulazione per via endovenosa ha ottenuto l’indicazione per la sindrome da rilascio citochinico (CRS) associata alla terapia da CAR-T (chimeric antigen receptor (CAR)-T cell therapy) e caratterizzata da febbre e da insufficienza multiorgano.  Dato il quadro clinico e citochinico nei pazienti con polmonite grave da COVI-19, tocilizumab potrebbe avere un razionale per bloccare la SIRS provocata dal virus nei pazienti con elevati livelli di IL-6. Il gruppo di lavoro raccomanda un’accurata selezione dei pazienti eleggibili a tocilizumab.  Criteri di inclusione -  Termine della fase iniziale di elevata carica virale di COVID-19 (es. apiretico da >72h e/o trascorsi almeno 7 giorni dall’esordio dei sintomi) -  Peggioramento degli scambi respiratori tali da richiedere supporto non invasivo o invasivo alla ventilazione (BCRSS score ≥3) -  Elevati livelli di IL-6 (>40 pg/ml); in alternativa elevati livelli di d-dimero e/o PCR e/o ferritina e/o fibrinogeno in aumento progressivo. Criteri di esclusione- Età

Terapie antiinfettive di supporto e riattivazione di infezioni latenti 

Il gruppo di lavoro raccomanda di valutare bene l’assenza di infezioni sistemiche concomitanti ed eventualmente impostare uno schema di terapia antibiotica preventiva ad ampio spettro secondo indicazioni cliniche, politiche sanitarie o protocolli in uso. Il gruppo di lavoro, sebbene non ravveda un rischio aumentato di riattivazione tubercolare in soggetti affetti da infezione tubercolare latente, e considerata la necessità di iniziare il trattamento in tempi molto brevi, raccomanda di eseguire test IGRA per tubercolosi e markers virali per la diagnosi di epatite occulta da HBV; tuttavia, non si ritiene necessario avere i risultati di questi esami prima dell’inizio del trattamento

Si rimanda al documento originale per il protocollo di trattamento che descrive nel dettaglio: farmaci, posologie, timing di somministrazione. Questa versione 2.0 fa riferimento alle evidenze disponibili alla data di pubblicazione. Gli eventuali e successivi aggiornamenti del vademecum, così come con tutti gli altri strumenti di lavoro resi disponibili da SIMIT, sono  sul sito della società scientifica www.simit.org