Infarto del miocardio e troponina nel paziente anziano

La presenza di danno miocardico è definita quando i livelli ematici di Troponina cardiaca sono aumentati al di sopra del limite di riferimento superiore (URL) del 99° percentile (1)

Purtroppo le concentrazioni di Troponina cardiaca sono fortemente influenzate dall’età e l'uso di un cutoff uniforme per il test hs-cTnT può portare a una diagnosi eccessiva di infarto del miocardio, in particolare in soggetti anziani di sesso maschile (2)

La relazione tra età e troponina cardiaca è stata osservata per entrambi i dosaggi della troponina I e T, con l'URL del 99° percentile osservato negli anziani per la troponina cardiaca I del doppio il valore di riferimento e per la troponina T  di 3 volte il valore della popolazione generale normale (1).

Troponina cardiaca ed età

Lo studio High-STEACS (High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome) è uno studio randomizzato controllato che ha valutato l'implementazione di un test della troponina cardiaca I ad alta sensibilità in pazienti consecutivi che si presentavano in PS con sospetta sindrome coronarica (3)

Sono stati inclusi nell’analisi 46435 pazienti di età compresa tra 18 e 108 anni. Rispetto ai più giovani la popolazione di età > 75 anni aveva le seguenti caratteristiche: erano più spesso donne; avevano meno probabilità di presentare dolore toracico o ischemia all'ECG a 12 derivazioni; avevano una maggiore prevalenza di comorbilità cardiovascolari, tra cui cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, diabete e malattia renale cronica. Più della metà presentava 2 o più patologie cardiovascolari croniche rispetto a un terzo dei soggetti di età compresa tra 50 e 74 anni (56% vs 32%, rispettivamente, P<0,001).

Stratificando i pazienti per età <50, da 50 a 74 e ≥75 anni, la sensibilità della soglia raccomandata dalle linee guida era simile e rispettivamente del 79,2%, 80,6% e 81,6%. La specificità è diminuita con l'avanzare dell'età dal 98,3% al 95,5% e all'82,6%. L'uso di soglie del 99° percentile aggiustate per l'età ha migliorato la specificità (91,3% rispetto a 82,6%) e il valore predittivo positivo (59,3% vs 51,5%) per infarto miocardico in pazienti ≥75 anni. Questa strategia non è riuscita a prevenire la diminuzione di entrambi i parametri con l'aumentare dell'età e ha indotto una marcata riduzione della sensibilità rispetto all'uso della soglia raccomandata dalle linee guida (55,9 vs 81,6% ).

Punti di attenzione per la pratica clinica

• I casi di incremento della troponina cardiaca, nei pazienti più anziani che presentano un sospetto infarto miocardico, è motivata da un danno miocardico acuto, o cronico, o infarto miocardico di tipo 2.
• La specificità e il valore predittivo positivo della troponina cardiaca ad alta sensibilità per identificare l'infarto miocardico diminuiscono con l'età e si osservano applicando soglie diagnostiche del 99° percentile specifiche per sesso o aggiustate per l'età o di una soglia di "rule-in" nel triage dei pazienti con probabilità elevata di infarto del miocardio.
• I test seriali della troponina che evidenziano un cambiamento assoluto nella sua concentrazione aumentano la discriminazione per l'infarto del miocardio nei pazienti più anziani.
• Non è consigliabile interpretare una singola misurazione della troponina nei pazienti anziani con un sospetto infarto del miocardio.
• Misurazioni seriali della troponina cardiaca vanno eseguite regolarmente e bisogna valutare i cambiamenti assoluti della sua concentrazione per identificare quei pazienti più anziani con concentrazioni elevate di troponina che hanno maggiori probabilità di avere un infarto del miocardio.