Il MMG al centro della cura del paziente obeso


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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Il medico di medicina generale (MMG) costituisce il primo contatto col mondo medico per la quasi totalità dei pazienti obesi. Per questa ragione la European Association for the Study of Obesity (EASO) ha stilato una serie di raccomandazioni rivolte al MMG, al fine di promuovere il corretto approccio al paziente obeso, data la complessità della gestione di questa patologia e il tasso molto ridotto di successi.

 

L’obesità ha una eziologia multifattoriale e il colloquio anamnestico deve concentrarsi sull’analisi di tutti i possibili fattori sia endogeni (genetici, epigenetici, familiari, ormonali ecc) sia esogeni (ambiente, stili di vita, abitudini alimentari, esercizio fisico, sonno, depressione, abuso di alcol o di droghe ecc). Il colloquio deve anche valutare i precedenti tentativi di perdere peso, le strategie proposte e le ragioni del fallimento.

 

Gli esami

Per la valutazione dell’obesità sono necessari alcuni esami di laboratorio elencati più sotto. I primi quattro sono i più importanti.

  1. Glicemia a digiuno
  2. Profilo lipidico (colesterolo totale, HDL; LDL, trigliceridi)
  3. Funzione epativa (ALT, AST, gammaGT), più ecografia epatica se gli enzimi epatici sono elevati.
  4. Funzione renale (creatinina)
  5. Indici infiammatori (PCR, ferritina)
  6. Urati (se c’è gotta)
  7. Funzione tiroidea (TSH)
  8. Valutazione cardiovascolare (test ergometrico, ecocardiografia), se indicati
  9. Valutazione di eventuale apnea da sonno
  10. Valutazione ormonale (Cushing, funzione ipotalamica) se vi sono indicazioni cliniche.

 

Dopo una prima valutazione clinica generale, il MMG è invitato ad avere col paziente una discussione sul tema obesità che eviti qualsiasi atteggiamento colpevolizzante o stigmatizzante, possibilmente utilizzando una intervista motivazionale (una tecnica di discussione collaborativa che rinforza la motivazione del paziente nei confronti dei cambiamenti negli stili di vita e nei comportamenti). Lo stigma sociale legato all’obesità è all’origine di depressione, bassa stima di sé, aumento del rischio di disturbi alimentari come bulimia, rifiuto dell’attività fisica e della consulenza del medico.

 

Il colloquio

La maggior parte dei pazienti obesi ha già avuto esperienze negative con operatori della salute. Per questo è essenziale che il MMG eviti gli atteggiamenti giudicanti, riconosca la complessa eziologia dell’obesità (e di conseguenza la difficoltà di tenere sotto controllo tutte le possibili cause). Se il paziente è giunto in ambulatorio per un’altra ragione, è bene chiedere se ha desiderio di parlare anche del suo peso, senza insistere se la risposta è negativa ma invitandolo/la a un colloquio di follow-up. In caso di risposta positiva, evitare di dichiarare che il paziente “è obeso”, ma dire piuttosto che è “affetto da obesità”.  Le parole, nel colloquio motivazionale, sono importanti e vanno scelte con accuratezza. È importante anche porre le giuste domande, per capire se il paziente è davvero motivato a perdere peso.

 

Obiettivi limitati

È importante rimarcare che anche una perdita di peso modesta (intorno al 3-5 per cento del peso corporeo) può avere grandi benefici in termini di salute. Il medico deve guidare il paziente nella Perdita di peso sulla base del livello di motivazione dimostrato. Una perdita di peso del 5-10 per cento può avere effetti importanti nella riduzione delle comorbidità.

 

Il medico deve stabilire un calendario degli obiettivi di perdita di massa, così come un calendario per la riduzione della circonferenza addominale piuttosto che stabilire obiettivi in termini di perdita di peso generale. Questo perché la perdita di massa grassa, specie se addominale, si traduce in un maggiore beneficio clinico rispetto a una perdita di peso generalizzata.

 

Il primo obiettivo del trattamento è la stabilizzazione del peso corporeo. Inizialmente è bene monitorare la perdita di peso e la circonferenza addominale ogni 1-2 settimane per valutare l’efficacia del piano di intervento. Dopo sei mesi, i controlli possono diventare mensili.

 

Il trattamento dell’obesità deve essere affrontato inizialmente in una specifica area comportamentale (attività fisica, nutrizione o aspetti psicologici). Affrontare tutto in una volta sola può essere controproducente. Una volta raggiunti i primi successi in un’area specifica del comportamento, è possibile affrontare un secondo e poi un terzo aspetto. In caso di obesità complicata, multifattoriale, già refrattaria a interventi di tipo comportamentale e psicologico, è indicata la chirurgia bariatrica.

 

Il trattamento

Le comorbidità vanno trattate con gli opportuni cambiamenti negli stili di vita ma anche con i farmaci. Il medico di medicina generale non può gestire un caso di obesità complessa da solo, ma deve essere al centro di un team multidisciplinare che deve comprenre lo psicologo, il dietologo o nutrizionista, il fisioterapista.

 

Il paziente deve essere consapevole del rischio di riprendere peso dopo averlo perso e della necessità di tenere il peso sotto controllo in modo cronico e costante.

 

L’approccio più efficace è quello che si basa sulla responsabilizzazione del paziente stesso: è lui/lei che deve mantenere il controllo degli stili di vita, tenere un diario comportamentale e segnare il peso dopo le regolari pesate.

 

Le linee guida EASO entrano nei dettagli dei diversi interventi, suggerendo come gestire sia l’approccio comportamentale sia quello farmacologico nelle diverse situazioni.

 

La prevenzione delle ricadute (in termini di ripresa di peso) è considerata la pietra miliare del trattamento dell’obesità, per raggiungere la quale è opportuno utilizzare tutte le tecniche disponibili (comportamentali ma anche farmacologiche e chirurgiche, considerando che la chirurgia bariatrica è, al momento, l’intervento che garantisce il maggior successo sulla lunga distanza).