Ictus embolico di origine indeterminata, la genesi nei giovani resta elusiva

  • Elena Riboldi — Agenzia Zoe
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  • In una coorte di pazienti giovani (≤50 anni) con ictus embolico di origine indeterminata (ESUS), la recidiva si associava a una storia di ictus o TIA, diabete e coronaropatia, ma non alla fibrillazione atriale, considerata tra le cause più plausibili.
  • In due casi su tre non è stata identificata la causa dell’ictus ricorrente.

 

Uno studio internazionale che ha coinvolto una quarantina di centri di 13 diverse nazioni e reclutato oltre 500 pazienti suggerisce che il ruolo eziologico della fibrillazione atriale (FA) nell’ictus embolico di origine indeterminata (ESUS) che colpisce i giovani sia meno importante di quanto inizialmente pensato. Lo studio, pubblicato sulla rivista JAMA Neurology, rivela anche che il tasso di recidiva nei giovani adulti è più basso di quello osservato negli individui con più di 50 anni.

Il termine ESUS è stato introdotto nel 2014 per indicare quella quota rilevante di casi di ictus ischemico (tra il 20 e il 40% di tutti i casi di ictus nei giovani adulti) la cui eziologia non può essere individuata in modo affidabile nonostante l’esecuzione di tutte le indagini raccomandate. Fino ad ora solo pochi studi di piccole dimensioni si erano focalizzati sull’ESUS nei pazienti delle fasce di età più giovani, lasciando un vuoto di conoscenza che crea un ostacolo alla prevenzione primaria e secondaria.

Lo studio longitudinale Young ESUS ha arruolato 535 pazienti consecutivi di età ≤50 anni con una diagnosi di ESUS che sono stati seguiti mediamente per 12 mesi (il massimo del follow-up era 18 mesi). I fattori di rischio vascolare più frequenti nella coorte in esame erano il consumo di tabacco (45%), l’ipertensione (22%) e la dislipidemia (20%). Nel 50% dei pazienti sottoposti a bubble test è stata riscontrata la presenza di forame ovale pervio. Dopo l’ESUS all’88% dei pazienti è stata prescritta la terapia antiaggregante e al 10% la terapia anticoagulante. Il tasso di recidiva per ictus ischemico e morte è risultato pari a 2,19 per 100 anni-paziente e il tasso di recidiva per il solo ictus ischemico a 1,9 per 100 anni-paziente. Nel 64% dei casi il nuovo ictus era ancora classificabile come ESUS, nel 14% era cardioembolico e nel 3% aveva un’altra causa nota. Al 2,8% dei partecipanti è stata diagnosticata la FA. Nell’analisi multivariata la recidiva si associava a una storia di ictus o TIA (HR 5,3 [95%CI 1,8-15]), al diabete (HR 4,4 [1,5-13]) e a una storia di coronaropatia (HR 10 [4,8-22]).

“Per quel che sappiamo lo Young ESUS longitudinal cohort study è il più grande registro prospettico di pazienti con ESUS sotto i 50 anni – sottolineano gli autori dello studio che identificano i tre risultati principali della loro ricerca – Primo, il tasso di ictus ischemico ricorrente era più basso di quello di pazienti più anziani, la maggior parte degli ictus ricorrenti soddisfaceva i criteri per l’ESUS e in due terzi dei partecipanti non è stata identificata la sorgente dell’embolo. Secondo, la recidiva non si associava alla fibrillazione atriale o alla presenza di forame atriale pervio. Terzo, in questa popolazione giovane la presenza di ateroma aortico e placche carotidee ipsilaterali era bassa.”

In un editoriale di accompagnamento George Ntaios e Setareh Salehi Omran, neurologi dell’Università della Tessaglia (Grecia) e dell’Università del Colorado (USA), rimarcano che esistono grosse difficoltà diagnostiche nell’identificare l’eziologia dell’ictus nei giovani adulti. “Molte altre potenziali sorgenti di emboli [oltre alla FA] si sono guadagnate attenzione come potenziali eziologie nei pazienti con ESUS – scrivono – La distribuzione e la prevalenza dei fattori di rischio per l’ictus sono diverse tra giovani adulti e adulti più anziani, il che va ad aggiungere complessità al già complicato approccio diagnostico di una popolazione intrinsecamente eterogenea”. Gli autori dell’editoriale propongono quindi un loro algoritmo diagnostico che sarebbe particolarmente utile nella popolazione giovane.