Gli inibitori di PD-L 1, nuove presenze nelle linee guida ESMO per NSCLC


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La chemioterapia di prima scelta nei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule (NSCLC) avanzato è la combinazione carboplatino/paclitaxel con albumina (nab-P), in particolare nei pazienti più a rischio di neurotossicità, con sensibilità pregressa al paclitaxel o controindicazioni alle premedicazioni standard per il paclitaxel.

 

Atezolizumab con carboplatino e nab-P sono l’opzione per i pazienti con NSCLC di tipo squamoso metastatico.

 

L’espressione di PD-L 1 (Programmed Death-Ligand 1)

 

L'instabilità genomica delle cellule tumorali favorisce lo sviluppo di cloni immunogenici, che sono riconosciuti dalle cellule del sistema immunitario. Le cellule dendritiche e le cellule presentanti l'antigene stimolano, a loro volta, le cellule T CD8+, che attivano i meccanismi normalmente impiegati per eliminare virus e batteri. La conseguenza è l’eliminazione delle cellule tumorali.

Per prevenire il danno tissutale che potrebbe derivare dalla normale risposta immunitaria, esistono alcune pathways in grado di modularla o spengnerla. Tra questi, il checkpoint PD-1/PD-L1 inibisce l'attivazione delle cellule del sistema immunitario e viene sfruttato dalle cellule tumorali per sfuggire al suo controllo. Farmaci che bloccano PD-L 1 interferiscono con l’inibizione del sistema immunitario e ripristinano l'attività antitumorale delle cellule T.

 

Per pazienti con performance status (PS, un indicatore che esprime il livello di capacità funzionale dell’individuo) tra 0 e 1 e NSCLC in stadio IV con una espressione di PDL-1 ≥50% e risultato negativo per mutazioni di ALK, BRAF, EGFR o ROS1, ESMO considera il pembrolizumab come trattamento standard di prima linea in coloro che non hanno controindicazioni all’uso dell’immunoterapia.

Se la malattia progredisce, bisogna trattare con chemioterapia a base di platino: 4-6 cicli di cisplatino o di carboplatino più gemcitabina, docetaxel, paclitaxel, vinorelbina o pemetrexed oppure carboplatino/nab-P. Queste combinazioni, specialmente carboplatino/nab-P, possono essere somministrate con bevacizumab.

 

In pazienti con NSCLC di stadio IV, qualsiasi livello di espressione di PD-L 1 e negativi per mutazioni di ALK, BRAF, EGFR o ROS1 le raccomandazioni di ESMO sono quindi le seguenti:

  • PS 0-1 con tumori di grado elevato (>10 mutazioni/Mb): nivolumab/ipilimumab; se la malattia progredisce, si fa chemioterapia a base di platino ;
  • PS 0-1: pembrolizumab/pemetrexed e chemio a base di platino, per 4 cicli, seguita da pembrolizumab/pemetrexed ;
  • PS 0-1: atezolizumab/pemetrexed e chemio a base di platino, per 4-6 cicli, seguiti da atezolizumab/pemetrexed ;
  • PS 0-1: atezolizumab/bevacizumab con carboplatino e paclitaxel, per 4-6 cicli seguiti da  atezolizumab/bevacizumab ;
  • PS 0-1: chemio a base di platino, per 4-6 cicli;  cisplatino o carboplatino più gemcitabina, docetaxel, paclitaxel, vinorelbina, o pemetrexed oppure carboplatino/nab-P. Queste combinazioni, specialmente carboplatino/nab-P, possono essere somministrate con bevacizumab ;
  • paziente di età
  • alcuni pazienti selezionati di età  ≥70 anni e PS 0-2: chemioterapia con un solo farmaco (gemcitabina, vinorelbina o docetaxel) ;
  • PS 3-4: fornire le migliori terapie di supporto.