ESMO-IO 2019 — Il commento degli esperti: quali sono gli aggiornamenti più significativi che cambieranno la pratica clinica nell’immunoterapia per il tumore mammario?


  • Carolina Rojido
  • Univadis
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Dott. Giuseppe Curigliano, PhD, Professore Associato di Oncologia medica presso l’Università di Milano e Direttore della Divisione Sviluppo di nuovi farmaci per terapie innovative presso l’Istituto Europeo di Oncologia, Milano, Italia

Quali sono gli aggiornamenti più significativi che cambieranno la pratica clinica nell’immunoterapia per il tumore mammario?

Due serie di dati cambieranno molto la pratica clinica.

  • La prima riguarda le pazienti con tumore mammario triplo negativo metastatico; si osserva infatti un chiaro beneficio con la combinazione atezolizumab più nab-placlitaxel nelle pazienti che sovraesprimono PD-L1 sul tumore primitivo. In queste pazienti si nota finalmente un beneficio in termini di sopravvivenza complessiva e sopravvivenza libera da progressione; per questo motivo la combinazione è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) e dall’Agenzia europea per i medicinali (EMA) per il trattamento di prima linea del tumore mammario triplo negativo metastatico.
  • La seconda proviene dall’ambito neoadiuvante, pazienti candidate al trattamento chirurgico che ricevono trattamento terapeutico prima dell’intervento chirurgico stesso. Abbiamo lo studio Keynote 522, una sperimentazione eccezionale, nella quale le pazienti con tumore mammario allo stadio iniziale e malattia tripla negativa hanno ricevuto la chemioterapia standard di cura più o meno pembrolizumab. L’aspetto davvero notevole è che l’aggiunta di pembrolizumab aumenta il tasso di risposta patologica completa (pathological complete response, pCR), ovvero un endpoint molto importante in ambito neoadiuvante perché la pCR è correlata agli esiti, la sopravvivenza libera da eventi. L’aumento della pCR, dal 50% al 64%, è statisticamente significativo, pertanto, se dovessi fare previsioni, sono abbastanza certo che pembrolizumab sarà approvato in ambito neoadiuvante.
  • Un altro importante risultato dello studio Keynote 522 è che esaminando i dati sulla sopravvivenza libera da eventi in termini di comparsa di metastasi, è piuttosto chiaro che il braccio trattato con pembrolizumab ha subito un numero inferiore di eventi.

E per quanto riguarda gli eventi avversi dell’immunoterapia?

L’evento avverso più comune, sia in ambito metastatico che neoadiuvante, è l’ipotiroidismo, un evento avverso endocrino, che è prossimo al 15%. Si tratta di una tossicità comune degli inibitori del checkpoint immunitario, che di solito non influisce significativamente sulla qualità della vita dei pazienti. Certo, inizialmente, nel trattamento del melanoma naturalmente, l’osservazione di questi eventi avversi endocrini era un problema. Ora però non lo è più, perché il beneficio è molto più consistente rispetto agli effetti collaterali, ma l’evento più comune è l’ipotiroidismo.

Che cosa ci possiamo aspettare in termini di diagnostica per immagini per il follow-up del tumore mammario in ambito neoadiuvante?

  • Per ora ci limitiamo a eseguire una mammografia, un’ecografia, una RM. E solitamente non c’è una concordanza del 100% tra la diagnostica per immagini e il risultato finale del trattamento chirurgico.
  • Ma in futuro la diagnostica per immagini sarà più sofisticata, grazie all’integrazione della radiomica, l’intelligenza artificiale che acquisisce le immagini, che ci consentirà di identificare cluster che agevolano la diagnosi.
  • In futuro assisteremo anche all’uso della biopsia liquida, che utilizza il sangue circolante per individuare frammenti di DNA tumorale circolante.
  • Quindi, chiunque sia esposto a un trattamento ed evidenzi una clearance del DNA tumorale circolante ha sicuramente la massima probabilità di aver curato il tumore. Il futuro della valutazione della malattia allo stadio iniziale vedrà pertanto l’integrazione della radiomica e in secondo luogo l’uso del DNA tumorale circolante.