ESMO 2019 — Il commento degli esperti: affrontare le opzioni di trattamento nel carcinoma mammario metastatico triplo negativo


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Suzette Delaloge, Professoressa associata di Oncologia medica, Responsabile del reparto per il tumore della mammella, Hôpital Gustave Roussy, Parigi, Francia

  • La scelta dell’opzione di trattamento nel carcinoma mammario triplo negativo (triple-negative breast cancer, TNBC) è una delle principali sfide in oncologia e richiede una buona conoscenza dei profili molecolari del tumore.
  • Il TNBC metastatico ha ancora un esito molto infausto. Secondo lo studio nazionale multicentrico francese ESME COHORT condotto su 22.000 donne dal 2008 al 2016, la sopravvivenza complessiva (overall survival, OS) mediana nel TNBC è di circa 15 mesi, mentre la OS mediana nelle pazienti HER2+ è di circa 50 mesi e di circa 43 mesi nelle pazienti HR+, HER2-.
  • Durante la sua presentazione al congresso dell'ESMO, la Dott.ssa Delaloge ha sfidato il pubblico, chiedendo loro quale test avrebbero richiesto per una paziente di 43 anni con carcinoma mammario metastatico. L’elenco includeva la valutazione immunoistochimica (IHC) del ligando 1 di morte cellulare programmata (programmed death ligand 1 immunohistochemistry, PD-L1 IHC); linfociti T infiltranti il tumore (tumor-infiltrating T lymphocyte, TIL); espressione del recettore degli androgeni (androgen receptor, AR); un pannello tumorale, tra cui deficit di ricombinazione omologa (homologous recombination deficiency, HRD) e principali risultati genomici; una ricerca germinale dell’alterazione di BRCA1/2; un pannello di fattori circolanti tra cui HER2, PIK3CA e AKT; e una profilazione del trascrittoma per identificare il sottotipo di TNBC e l’IHC per un antigene epiteliale bersaglio. Solo la ricerca delle mutazioni BRCA ha raggiunto unanimità, mentre gli altri marcatori sono stati considerati solo da sottogruppi di medici.
  • La scelta potrebbe essere influenzata dalla disponibilità sia dei test che delle terapie mirate, ma tutti i test menzionati possono essere utili per la scelta corretta del trattamento.
  • In una paziente PD-L1+, lo schema decisionale suggerisce di procedere con l’inibizione di PD-L1 più chemioterapia. I nuovi dati dello studio KEYNOTE 086 suggeriscono che anche un inibitore di PD1/PD-L1 come terapia ad agente singolo potrebbe essere una buona scelta. Lo studio IMpassion130 mostra anche che lo stato di PD-L1 predice il beneficio di atezolizumab.
  • Nelle mutazioni di BRCA, gli inibitori della poli ADP-ribosio polimerasi (PARP) sono la scelta di prima linea, o il platino, se gli inibitori della PARP non sono disponibili. Le sperimentazioni OlympiAD ed EMBRACA, tra le altre, mostrano che olaparib e talazoparib migliorano entrambi il tasso di risposta nelle pazienti con mutazioni di BRCA nella linea germinale rispetto alla chemioterapia.
  • Cosa succede se sia PD-L1 che BRCA1/2 sono positivi? Possiamo passare all’inibizione di PD-L1 più chemioterapia o utilizzare una strategia innovativa che combini l’inibizione della PARP con l’immunoterapia, ma solo se abbiamo abbastanza denaro o copertura sanitaria per questi trattamenti molto costosi.
  • Nelle alterazioni HRD, possiamo considerare il platino. Stiamo aspettando i risultati delle sperimentazioni di fase 3 per trovare nuove opzioni.
  • Se il pathway PI3K/AKT viene alterato, in futuro useremo probabilmente la chemioterapia e/o gli inibitori di AKT. Le sperimentazioni di fase 3 (come LOTUS e PAKT) sono in corso e stiamo aspettando i risultati finali.
  • Infine, se il recettore degli androgeni (AR) è positivo, ci auguriamo in futuro di essere in grado di mirare specificamente a questo. Esistono alcuni studi di fase 2 in corso, come START, che dovrebbero offrirci un progetto pilota per questa strategia.
  • In futuro potremmo anche utilizzare la coniugazione anticorpo-farmaco, una nuova strategia che sembra promettente e che consentirà di somministrare dosi elevate di farmaci efficaci selettivamente alle cellule tumorali. Stiamo aspettando i risultati della sperimentazione di fase 3 ASCENT che utilizza sacituzumab govitecan.
  • La Dott.ssa Delaloge ha affermato che il panorama è complesso e in continuo cambiamento e i medici potrebbero avere problemi a decidere il trattamento migliore per le loro pazienti, considerando i costi e i benefici in termini di sopravvivenza complessiva. Strumenti aggiornati, come gli schemi decisionali, potrebbero essere molto utili.