ESMO 2018 Commento dell'esperto - Trattamento del carcinoma mammario avanzato: come valutare i benefici dei trial clinici


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Fatima Cardoso è Direttore dell'Unità Senologica del Centro Clinico Champalimaud di Lisbona in Portogallo. Fa parte di molte organizzazioni professionali quali ESMO, EORTC, ASCO e AACR. È anche Coordinatrice del Programma Carcinoma Mammario della Scuola Europea di Oncologia e Presidente della Advanced Breast Cancer International Consensus Guidelines Conference (ABC) e della Global Alliance.

 

  • Il carcinoma mammario avanzato è una sfida che dobbiamo raccogliere. ESMO e ESO hanno promosso le linee guida della Advanced Breast Cancer International Consensus Conference (ABC4), pubblicate di recente negli Annali di Oncologia.
  • È necessaria la chemioterapia per queste pazienti? La risposta è no: la terapia endocrina è l'opzione preferita per le malattie positive per i recettori ormonali (ER+), HER2 negative, anche in presenza di malattia viscerale, salvo in caso di crisi viscerali o di preoccupazioni o prova di resistenza endocrina.
  • Si definisce crisi viscerale la grave disfunzione di un organo con rapida progressione della malattia. Si implica non solo la presenza di metastasi, ma anche un importante danno viscerale che suggerisce l'uso di una terapia ad azione rapidissima.
  • Molti trial sul carcinoma mammario avanzato (ABC) ER+/HER2 negativo non avevano incluso donne in pre-menopausa. Malgrado questo, le linee guida raccomandano anche per donne giovani un'adeguata soppressione o ablazione ovarica e un trattamento uguale a quello delle donne in post-menopausa con agenti endocrini, con o senza terapie mirate. I futuri trial per esplorare nuove strategie a base endocrina dovrebbero essere disegnati in modo da consentire l'arruolamento di donne in pre e post menopausa e di uomini.
  • Per misurare il beneficio di diverse strategie, abbiamo sviluppato la scala ESMO-MCBS (Magnitude Clinical Benefit Scale) che tiene conto della sopravvivenza senza progressione (PFS), della sopravvivenza globale (OS) (se disponibile) e della qualità di vita (QoL) per ogni trial, dando allo studio (per le strategie non curative) un punteggio da 5 (molto utile) a 1 (non utile).
  • Solo per dare un esempio, all'ESMO abbiamo discusso i risultati dello studio MONALEESA-7 in cui si è dimostrato che la terapia con ribociclib più estrogeni ha ridotto il rischio di progressione del 45% rispetto al placebo, con un beneficio PFS di 10 mesi. Il ribociclib come terapia di prima linea ottiene un punteggio di 4 su 5, quindi una buona opzione terapeutica. Lo studio MONARCH-2 su una popolazione in pre e peri-menopausa dimostra che abemaciclib più fulvestrant e GnRH agonisti ha migliorato significativamente la PFS (+10,5 mesi) e ha ritardato il momento di inizio della chemioterapia successiva. Possiamo dire che l'aggiunta di un inibitore della CD4/6 all'inibitore dell'aromatasi (AI), in pazienti naive o pre-esposte alla terapia estrogenica, ha dato un miglioramento significativo nella PFS media (raggiunge 4 sulla scala MCBS). Lo studio PALOMA-2 su palbociclib più letrozolo mostra un miglioramento della PFS, ma nessuno per la QoL (3 sulla scala MCBS). Lo studio MONARCH-3 ha usato abemaciclib più anastrozolo e letrozolo e segna 3 punti sulla scala MCBS, non essendo riferito alcun dato sulla QoL. Infine, lo studio PALOMA-3 (che ha usato palbociclib più fulvestrant) dimostra anche un miglioramento nella sopravvivenza globale (non significativo statisticamente) nelle pazienti con carcinoma mammario metastatico resistente alla terapia endocrina, ER+/HER2 negativo, con un punteggio di 4 sulla scala MCBS. L'uso della scala MCBS è di supporto nell'assunzione di decisioni cliniche, permettendo un confronto fra i trial disponibili.
  • Infine, possiamo dire che non è certa la sequenza ottimale della terapia a base endocrina. Dipende da quali agenti siano stati usati in precedenza (in setting (neo)adiuvanti o avanzati), da carico della malattia, preferenze della paziente, costi e disponibilità. Le opzioni disponibili includono AI, tamoxifen, fulvestrant, AI/fulvestrant + inibitore di CD4/6, AI/tamoxifen/fulvestrant più everolimus e anche, in linee posteriori, megestrolo acetato e estradiolo, oltre alla ripetizione di agenti usati in precedenza.
  • Non sappiamo come si confrontino le differenti combinazioni di agenti endocrini e mirati, tra loro e con la chemioterapia monoagente. I trial sono in corso e speriamo di essere in grado di trattare tali pazienti in modo migliore nel prossimo futuro.