Esiti psichiatrici del ricovero in terapia intensiva: il valore della visita di un familiare

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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I sopravvissuti a malattie critiche sono a rischio di problemi fisici, cognitivi e psichiatrici che insorgono o peggiorano dopo la dimissione dalla terapia intensiva (UTI) e si configurano come sindrome da terapia post-intensiva.

La prevalenza dei disturbi psichiatrici in questi pazienti è elevata e include: disturbi depressivi (32%-40%), disturbi d'ansia (19%-37%), nonché il disturbo post-traumatico da stress (19%-22%), che può durare fino a 8 anni dopo la dimissione dall'ospedale. Le cure che un paziente riceve in terapia intensiva possono far presagire la sua traiettoria di salute dopo la dimissione dall'ospedale.

I familiari (intesi come parenti e amici) dei pazienti in condizioni critiche sono a tutti gli effetti dei membri essenziali del team di assistenza in UTI; spesso agiscono come decisori surrogati e come supporti emotivi durante e dopo la malattia critica. Le Linee guida della Society of Critical Care Medicine raccomandano di includere i membri della famiglia nella cura del paziente in terapia intensiva per migliorare gli esiti di cura (1)

Paziente in UTI ed esiti psichiatrici

Non è nota l'associazione tra le visite in terapia intensiva e l'incidenza di esiti psichiatrici in questi pazienti dopo la loro dimissione dall'ospedale.  Questo aspetto è stato indagato da uno studio di coorte retrospettivo multicentrico su 14.344 pazienti con e senza visite dei familiari (rispettivamente 96% e 4,0%) sopravvissuti alla dimissione (2).

Più di un terzo (34,9%) di questi pazienti in condizioni critiche ha ricevuto una diagnosi di un disturbo psichiatrico clinicamente rilevante entro un anno dalla dimissione, dimostrando che avere una visita di un familiare per un paziente in terapia intensiva comportava un minor rischio di incidenza di un disturbo psichiatrico nel primo anno dopo la dimissione  (RR 0,79). Inoltre, nei pazienti esposti sono stati diagnosticati maggiormente disturbi d'ansia (17,5%) e disturbi depressivi (17,2%), dati a supporto dell’ipotesi che la mancanza di visite familiari in terapia intensiva può avere conseguenze significative a lungo termine per questi pazienti dopo la dimissione. Tuttavia le stime dei disturbi psichiatrici incidenti rilevate (2) sono state inferiori rispetto a quelle di analoghe grandi coorti prospettiche e meta-analisi (depressione, 29%; ansia, 34% ; disturbo da stress post-traumatico, 20%) (3,4,5). Ciò nonostante resta confermata l’elevata l’incidenza di disturbi psichici per tutti questi soggetti. Un dato che i membri della famiglia e i medici curanti (MMG) dovrebbero conoscere per avere consapevolezza del rischio che corrono questi pazienti e in particolare quelli che non hanno avuto una visita, in quanto a rischio più elevato.

Quindi lo studio offre un contributo alla comprensione di ciò che può accadere durante periodi di visite limitate, uno scenario che purtroppo si è realmente concretizzato con l’avvento di SARS-CoV-2.

COVID-19 e paziente in UTI

La politica di divieto di visita dei familiari in ospedale o in terapia intensiva generalmente non è consentita per motivi etici e di buon senso, ad eccezione di attuazione in emergenza di misure contro le infezioni. La pandemia da SARS-CoV-2 ha provocato un'ondata di pazienti critici che ha richiesto il trattamento in UTI per COVID grave. Dall’esordio della pandemia, per questi pazienti ricoverati in UTI si è annullata la possibilità di avere una visita di familiari.

Esiti psichiatrici durante il ricovero - Uno studio comparativo, retrospettivo e osservazionale a centro singolo ha confrontato lo sviluppo del delirio in pazienti ricoverati prima e dopo il blocco della visita dei familiari in UTI senza trovare correlazioni significative (6).

Il delirio è un problema di rilievo per i pazienti critici; si verifica nell'83% dei pazienti ventilati meccanicamente e in circa il 30% dei pazienti durante la degenza in UTI (7). Lo sviluppo del delirio durante il ricovero in UTI è associato a degenze ospedaliere più lunghe e tassi di mortalità più elevati e la visita dei familiari è considerata tra i vari interventi attivati per prevenire il delirio nei pazienti critici (7).

Questi risultati negativi non indicano che i pazienti in terapia intensiva non abbiano bisogno di visite, perchè il delirio è solo uno degli indicatori dell'efficacia delle visite in terapia intensiva. Ci sono prove di come la visita della famiglia a pazienti critici possa ridurre l'ansia e la depressione della famiglia, aumentarne la soddisfazione e ridurre i sintomi d’ansia dei pazienti (7). Quindi, la visita ha un grande potenziale derivato da una serie di effetti positivi, ma soprattutto è un diritto dei pazienti e delle loro famiglie. Tuttavia, il divieto di visita non è stato associato a sviluppo del delirio e questo è utile per comprendere il suo meccanismo.

Esiti psichiatrici alla dimissione - Gli esiti complessivi e in particolare psichiatrici a un anno nei pazienti con COVID-19 che hanno ricevuto un trattamento nelle UTI sono sconosciuti. Uno studio di coorte prospettico multicentrico condotto in 11 centri UTI di ospedali olandesi (8) ha cercato di ovviare a questa lacuna di conoscenza. I sintomi post-dimissione dalla UTI sono stati suddivisi all'interno del dominio fisico, mentale e cognitivo. A un anno dopo il trattamento in terapia intensiva per COVID-19, i sintomi maggiormente segnalati erano fisici e riportati dal 74,3% dei pazienti seguiti in follow up. I tassi di prevalenza dei sintomi mentali (26,2%) erano inferiori tra i pazienti sopravvissuti al trattamento in terapia intensiva per COVID-19 rispetto a pazienti trattati per altri motivi di ricovero medico, con sintomi di ansia e depressione segnalati rispettivamente dal 17,9% e 18,3% dei pazienti sopravvissuti e sintomi cognitivi sono stati riportati nel 16,2%dei casi.  Complessivamente, il 30,6% dei sopravvissuti ha riportato sintomi in almeno 2 domini e il 10,5% ha manifestato sintomi in tutti e tre i domini dopo un anno dal trattamento in UTI. Inoltre, il 9,8% dei sopravvissuti ha riportato sintomi di disturbo da stress post-traumatico.

Per la pratica clinica

I dati sui pazienti dimessi da UTI post-COVID-19 della presenza di esiti psichiatrici in un caso su quattro orienta ad un monitoraggio di questi soggetti in ambito ambulatoriale. I ricercatori impegnati in questi studi suggeriscono Medici di Medicina Generale un utilizzo di strumenti di screening standard per valutare la presenza e il grado dei disturbi psichiatrici di probabile insorgenza, come ansia, depressione e disturbo post-traumatico da stress, in un’osservazione longitudinale e prolungata di questi loro pazienti.