ESC 2022 — Le prime linee guida di cardio-oncologia dell’ESC: cosa fare e cosa non fare?

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In una sessione intitolata ”Linee guida di cardio-oncologia ESC 2022” co-presieduta da Alexander Lyon, Regno Unito, e Teresa Lopez Fernandez, Spagna, quattro membri della task force hanno discusso diverse sezioni delle linee guida contenenti nuove raccomandazioni per la gestione degli esiti cardiovascolari (CV) dei pazienti oncologici e dei sopravvissuti al cancro.

 

Prima dell’avvio della terapia oncologica (Evandro de Azambuja, Belgio)

Il Dott. Azambuja ha esordito sottolineando che il rischio CV differisce da paziente a paziente in quanto ognuno riceve trattamenti oncologici diversi; il rischio è di per sé inteso come la probabilità che una complicanza si verifichi e la sua gravità. Prima di iniziare qualsiasi terapia oncologica è importante valutare i fattori di rischio basali dei pazienti, inclusi età, sesso, genetica, precedenti terapie cardiotossiche e precedenti malattie CV (cardiovascular disease, CVD). Quello a cui devono puntare i medici è adottare un approccio sistematico per la valutazione del rischio senza ritardare il trattamento oncologico. Il consulto cardiologico è raccomandato per i pazienti a rischio alto/molto alto di tossicità CV correlata alla terapia oncologica (cancer therapy-related CV toxicity, CTR-CVT) al basale, mentre per i pazienti a rischio moderato può essere necessario un monitoraggio cardiaco più attento, ecc. I pazienti a basso rischio possono proseguire il programma oncologico con l’invio alle cure cardio-oncologiche qualora emerga una CTR-CVT. Gli esami cardiaci (elettrocardiogramma [ECG], biomarcatori e diagnostica per immagini) devono essere scelti in base al rischio CV e ai trattamenti oncologici programmati per il paziente. È raccomandata la misurazione basale dei peptidi natriuretici (natriuretic peptide, NP) e/o della troponina cardiaca (cardiac troponin, cTn) per tutti i pazienti oncologici a rischio di disfunzione cardiaca correlata alla terapia oncologica (cancer therapy-related cardiac dysfunction, CTRCD) se questi biomarcatori saranno misurati durante il trattamento per individuare eventuale CTRCD.

Dichiarazioni: membro di comitati consultivi e/o ha ricevuto onorari, sovvenzioni per viaggi e finanziamenti di ricerca da varie fonti, tra cui AstraZeneca e Roche/GNE.

 

Come evitare le complicanze CV durante la terapia oncologica (Jutta Bergler-Klein, Austria)

La prevenzione primaria della CTR-CVT tenta di evitarla/ridurla al minimo nei pazienti senza CVD, mentre la prevenzione secondaria prevede strategie per i pazienti con CVD preesistente. La Dott.ssa Klein fa notare un’interessante raccomandazione che invita a valutare l’uso di statine per la prevenzione primaria nei pazienti oncologici adulti che presentano un rischio di tossicità CV alto/molto alto. Ha inoltre messo in evidenza i protocolli per il monitoraggio della CTR-CVT per le terapie oncologiche più comuni e la radioterapia inclusi nelle linee guida. Ad esempio, il protocollo di monitoraggio raccomandato durante la terapia con antracicline in base al rischio di CTRCD basale prevede la valutazione clinica combinata con i biomarcatori cardiaci (cTn e NP) ed ECG. Ha discusso anche le raccomandazioni riguardanti la valutazione del rischio basale e il monitoraggio durante la terapia mirata al fattore di crescita dell’epidermide umano 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2), con inibitori del fattore di crescita dell’endotelio vascolare, con farmaci per il mieloma multiplo e con inibitori del checkpoint immunitario (immune checkpoint inhibitor, ICI). Riassumendo, vengono descritte strategie dettagliate per la prevenzione e la sorveglianza durante ciascuna terapia oncologica, inclusi ecocardiografia 3D, strain longitudinale globale e biomarcatori cardiaci, allo scopo di individuare la tossicità CV derivante da specifiche terapie oncologiche e il rischio di tossicità CV basale. Il trattamento preventivo dei fattori di rischio CV deve essere iniziato al basale nei pazienti ad alto rischio CV e in risposta a eventuali segni di CTR-CVT durante la terapia oncologica.

 

Diagnosi e gestione della tossicità CV durante la terapia oncologica (Dimitrios Farmakis, Grecia)

Il Dott. Farmakis ha esordito descrivendo la natura dinamica del rischio di CTR-CVT, che aumenta durante la fase attiva della terapia oncologica cardiotossica, e l’interazione dei principali fattori che portano a cardiopatia: (i) lo stato CV sottostante del paziente, (ii) il tumore stesso e (iii) la terapia oncologica. Le linee guida affermano che “è raccomandata una valutazione CV specialistica per l’iter diagnostico e la gestione ottimali dei pazienti oncologici che presentano nuova tossicità CV durante e dopo il trattamento oncologico”. Per quanto riguarda la gestione della disfunzione cardiaca attribuita alla chemioterapia con antracicline, sono raccomandati inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti del recettore dell’angiotensina e/o beta-bloccanti per la CTRCD asintomatica lieve senza interruzione della chemioterapia con antracicline. È raccomandata una sorveglianza cardiaca simile nei pazienti con CTRCD che continuano le terapie mirate a HER2 e in quelli che ricominciano la terapia dopo un’interruzione in seguito alla risoluzione dei segni e dei sintomi di insufficienza cardiaca. La gestione della miocardite, una grave complicanza della terapia con ICI, deve includere la classificazione dei pazienti in base alla gravità della miocardite. Nei pazienti che assumono farmaci che prolungano l’intervallo QT corretto devono essere monitorati attentamente e corretti gli elettroliti sierici e altri fattori di rischio. Si deve inoltre utilizzare un algoritmo strutturato per dirigere la gestione della terapia anticoagulante nei pazienti oncologici con fibrillazione atriale o tromboembolia venosa.

Dichiarazioni: ricevimento di fondi per conferenze/consulenze da varie fonti.

 

Dopo la fine della terapia oncologica (Thomas Suter, Svizzera)

Il Dott. Suter ha sottolineato i due obiettivi principali della valutazione del rischio al termine della terapia oncologica, che copre i primi 12 mesi dopo l’ultimo trattamento oncologico cardiotossico: identificare i pazienti (a) con cardiotossicità correlata al trattamento oncologico precocemente e (b) a rischio di complicanze correlate al trattamento oncologico tardive. I pazienti oncologici che hanno ricevuto terapie oncologiche cardiotossiche vengono esaminati per valutare il rischio di tossicità CV, facilitando così la pianificazione della sorveglianza a lungo termine. Sulla base di questa valutazione, i pazienti asintomatici a rischio alto o molto alto devono sottoporsi alla misurazione dei biomarcatori sierici cardiaci e all’ECG 3 mesi e 1 anno dopo il completamento della terapia oncologica. Devono inoltre essere valutate le terapie CV mediche avviate durante la terapia oncologica. Le linee guida forniscono anche un nuovo algoritmo per guidare l’interruzione graduale dei farmaci CV nei sopravvissuti al cancro, che possono presentare un rischio aumentato di complicanze CV a esordio tardivo anche se asintomatici o con funzionalità cardiaca normale alla fine della terapia oncologica. Lo scopo del follow-up a lungo termine è identificare questi problemi e migliorare la prognosi. Nelle donne in gravidanza con un tumore la valutazione cardiaca prima della chemioterapia deve includere anamnesi clinica, esame obiettivo, ECG, valutazione dei biomarcatori cardiaci ed ecocardiogramma transesofageo.