ESC 2022 — L’aspirina ha ancora un ruolo nella lotta contro le malattie cardiovascolari?

  • Univadis
  • Conference Report
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

In un’interessante sessione di dibattito del Congresso dell’European Society of Cardiology (ESC) del 2022, il Dott. Carlos Aguiar (Hospital Santa Cruz, Lisbona, Portogallo) e il Dott. John Cleland (Università di Glasgow, Glasgow, Regno Unito di Gran Bretagna & Irlanda del Nord) hanno discusso se utilizzare o meno l’aspirina nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari (cardiovascular disease, CVD). La sessione è stata moderata da Alessandro Mugelli, Italia, e Bruna Gigante, Svezia.

Carlos Aguiar, Portogallo

Esprimendosi a favore dell’aspirina per la prevenzione delle CVD, il Dott. Carlos ha esordito affermando che l’aspirina è famosa per i suoi effetti antitrombotici ed è quindi destinata a rimanere in uso. Un’analisi aggregata di 12 sperimentazioni, pubblicata nel 2016 da PM Rothwell, ha riportato un rischio ridotto del 53% di qualsiasi ictus ischemico (ischaemic stroke, IS) con l’aspirina rispetto al placebo, con benefici osservati già dopo 6 settimane. Di conseguenza, le attuali linee guida sulla gestione delle sindromi coronariche acute e dell’IS acuto assegnano all’aspirina una raccomandazione di classe I.

Negli ultimi tre decenni sono state condotte 17 sperimentazioni randomizzate e controllate (randomized controlled trial, RCT) per studiare il ruolo dell’aspirina nella prevenzione primaria delle CVD. Sebbene la maggior parte delle sperimentazioni non abbia evidenziato benefici in termini di eventi cardiovascolari (CV) maggiori, varie RCT hanno riportato una riduzione dell’infarto miocardico (IM) non fatale. Una recente analisi sistematica (2022) di 11 sperimentazioni con aspirina a basso dosaggio ha riportato una riduzione rispettivamente del 10%, 11% e 18% di CVD maggiori, IM e IS nei pazienti che hanno ricevuto aspirina per <10 anni. È stato tuttavia osservato un aumento del tasso di emorragie gastrointestinali (GI) maggiori e di emorragie intracraniche. Uno studio di modellazione con microsimulazione commissionato dalla US Preventive Services Task Force ha indicato che l’aspirina a lungo termine possiede benefici nei pazienti più giovani (età di 40–59 anni) con un rischio di CVD a 10 anni. Aspirina più polipillola evidenziano una riduzione significativa dei decessi CV rispetto al placebo secondo i risultati della sperimentazione TIPS-3. Il Dott. Carlos afferma che “Nel complesso, secondo le linee guida la prevenzione primaria è ancora un’indicazione possibile per la terapia con aspirina a basso dosaggio, purché i pazienti siano ben selezionati in base al loro rischio di CVD ischemiche, basato su un basso rischio di emorragie maggiori ed evitando inoltre l’aspirina nel caso dei pazienti anziani”.

La metanalisi ATTC di 16 sperimentazioni sulla prevenzione secondaria ha riportato una riduzione della mortalità CV e della mortalità per tutte le cause con aspirina a lungo termine. Il Dott. Carlos ha fatto notare il recente uso di inibitori di P2Y12 come alternativa all’aspirina nella prevenzione secondaria delle CVD. Secondo alcuni studi recenti, gli inibitori di P2Y12 riducono il rischio di emorragie GI rispetto all’aspirina; non è stato tuttavia rilevato alcun effetto sulla mortalità e l’aspirina rimane un farmaco di classe IA per la prevenzione secondaria delle CVD. Per i pazienti ad alto rischio di eventi ischemici le attuali linee guida consentono la prescrizione di un secondo agente antitrombotico “in aggiunta all’aspirina” per la prevenzione secondaria delle CVD. Dati osservazionali di un registro svedese hanno evidenziato un aumento degli eventi CV dopo l’interruzione dell’aspirina, con un rischio più elevato osservato nei pazienti di età <70 anni.

Il Dott. Carlos ha concluso affermando che l’aspirina è un farmaco salvavita nelle sindromi coronariche acute e che l’aspirina in monoterapia rimane una pietra miliare nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche (atherosclerotic CVD, ASCVD).

John GF Cleland, Regno Unito di Gran Bretagna & Irlanda del Nord

Di parere contrario, il Dott Cleland ha esordito affermando che l’aspirina non ha più alcun ruolo nella prevenzione e nel trattamento delle CVD e che buone evidenze indicano che non deve essere utilizzata più di 4–8 settimane dopo un evento CV. Negli anni ’70 i cardiologi spesso si affidavano all’aspirina a causa della mancanza di altre alternative. Ha affermato che l’emorragia intraplacca di solito avvia una cascata di eventi CV causando trombosi, pertanto potrebbe non essere sempre logico usare l’aspirina nella prevenzione primaria delle CVD.

Una recente metanalisi aggiornata nel 2022 dell’aspirina per la prevenzione primaria delle CVD ha indicato che è associata a un effetto non significativo sui decessi per tutte le cause e sui decessi CV. Analizzando ulteriormente i dati in base all’età, i pazienti di età ≥65 anni che presumibilmente presentavano un carico maggiore di ASCVD non hanno evidenziato benefici con l’aspirina. Nel 1998, uno studio statunitense sulla salute dei medici di sesso maschile aveva riportato un tasso simile di decessi CV con aspirina e placebo, sebbene il tasso di IM non fatali fosse inferiore. Includendo gli IM silenti, la sperimentazione Trattamento ottimale dell’ipertensione (Hypertension Optimal Treatment) ha riportato un numero paragonabile di eventi CV e IM maggiori tra gruppo trattato con aspirina e gruppo placebo. La sperimentazione ASPREE ha indicato che la mortalità per tutte le cause è maggiore con aspirina rispetto al placebo negli adulti anziani sani e un’analisi di sottogruppo della stessa sperimentazione ha rivelato che l’aspirina può essere interrotta in modo sicuro senza alcun aumento della mortalità per tutte le cause o degli eventi CV. Il Dott. Cleland afferma che è il momento di dire addio all’aspirina nella prevenzione primaria delle CVD, perché nasconde gli eventi CV invece di prevenirli e aumenta il rischio di emorragie.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle CVD, la sperimentazione ISIS-2 ha riportato trattamento con aspirina a breve termine e che non era chiaro se i pazienti avessero continuato l’assunzione di aspirina dopo 5 settimane. La sperimentazione CARDIFF-I non ha evidenziato alcun beneficio dell’aspirina sul tasso di mortalità se il trattamento è avviato 6 settimane dopo un IM. Nel suo articolo apparso su Lancet nel 2016, anche PM Rothwell non aveva osservato alcuna riduzione del rischio di IS ricorrente se l’aspirina veniva utilizzata per oltre 12 settimane. Lo studio dell’aspirina nell’IM (Aspirin MI Study) non ha riportato alcuna riduzione della mortalità o dell’insufficienza cardiaca avviando la terapia con aspirina ~2 anni dopo un IM. Gli autori hanno chiaramente dichiarato che “l’aspirina non è raccomandata per l’uso di routine nei pazienti che sono sopravvissuti a un IM”. Il Dott. Cleland ha concluso affermando che, sebbene alcune evidenze dimostrino benefici a breve termine dell’aspirina dopo un evento CV, questi benefici sono raramente osservati dopo più di 4–12 settimane.

Dichiarazioni: entrambi gli autori hanno dichiarato di ricevere onorari e/o fondi per la ricerca da Bayer e da altre fonti.