ERS 2019 – Patofisiologia e informazioni cliniche sull'asma grave non allergica.


  • Eliana Mesa
  • Conference Reports
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L'asma grave non allergica comprende anche l'asma grave eosinofila non allergica (tipo 2) e l'asma grave non eosinofila (non tipo 2). Secondo il GINA 2019, per i pazienti in fase 5 sono raccomandati i corticosteroidi inalati (ICS) in dose elevata e i beta-agonisti a lunga durata d'azione (LABA). Sarebbe anche da considerarsi la terapia add-on con tiotropio o anti-IgE, anti IL5/5R o anti IL4. Una revisione dell'evidenza degli anticorpi monoclonali anti-IL5, anti-IL5R e anti-IL4R ne dimostra l'efficacia nell'asma eosinofila grave allergica e non allergica. Gli studi con azitromicina (AZT) ne hanno valutato l'effetto nella prevenzione delle esacerbazioni nell'asma grave. Gli effetti dell'AZT variano in base ai fenotipi (eosinofilo/non eosinofilo). Il trattamento cronico con AZT riduce l'impiego dei corticosteroidi orali (OCS) nell'asma eosinofila e l'impiego degli antibiotici nell'asma non eosinofila.

È stata studiata l'interazione tra le cellule epiteliali e le cellule mesenchimali sub-epiteliali. La funzione di entrambe è controllata da un trigger ambientale che induce cambiamenti epigenetici, implicato nella regolazione del rimodellamento delle vie aeree. La cellula epiteliale secerne proteine che controllano la fisiologia della cellula mesenchimale che, a sua volta, rilascia chemioattrattori per le cellule immunitarie. Non vi sono differenze significative tra asma allergica e non allergica nell'interazione epitelio-mesenchimale.

Sono stati posti diversi interrogativi dalla European Lung Foundation (ELF) sulle esacerbazioni gravi: quale sarebbe una definizione precisa, quali sono i fattori trigger connessi con l'inizio e la gravità delle esacerbazioni, e quale sia la strategia migliore per gestirle o prevenirle. Le nuove linee guida ERS/ATS per l'asma grave suggeriscono: 1- Utilizzo di anti-IL5 e anti-IL5R nell'asma grave eosinofila incontrollata, 2- Utilizzo di un cut-point degli eosinofili nel sangue di >150/μL come guida per l'iniziazione di anti-IL5 negli adulti. 3- Considerare i cut-off degli eosinofili (>260/μL) e di FeNO (>19,5 ppb) per identificare gli adulti e gli adolescenti che con più probabilità risponderanno alla terapia con IgE. 4- Utilizzo di tiotropio inalato per adolescenti e adulti. 5- Utilizzo di una terapia sperimentale cronica con macrolidi per ridurre le esacerbazioni dell'asma. 6- Utilizzo di anti-IL4/13 per i pazienti adulti con asma eosinofila grave e per quelli con asma dipendente da corticosteroidi.

Infine, è stato esaminato l'impiego della termoplastica bronchiale (BT). La BT è l'unica terapia corrente per l'asma che fa regredire la rimodellazione. Porta ad una diminuzione delle cellule della muscolatura liscia delle vie aeree e della membrana basale reticolare. La termoplastica bronchiale riduce anche le terminazioni nervose nella mucosa e nella submucosa, l'iperinflazione e l'intrappolamento d'aria, e l'eterogeneità della ventilazione. Inoltre, la BT aumenta la proliferazione delle cellule epiteliali bronchiali. I candidati potenziali sono i pazienti non idonei per i biofarmaci, quelli che non vogliono assumere biofarmaci a tempo indefinito, quelli che non rispondono a questi farmaci o i pazienti con sovrapposizione di asma e BPCO. Tuttavia, resta ancora da chiarire come identificare i soggetti che rispondono.