ERS 2019 – Linee guida per l'asma grave: aggiornamento linee guida 2019 ERS/ATS (2° parte)


  • Eliana Mesa
  • Conference Reports
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Come parte delle linee guida aggiornate 2019 ERS/ATS per l'asma, sono state poste due domande importanti in relazione ai biomarcatori:

  • se sia da utilizzarsi la misura di un biomarcatore specifico per guidare l'inizio della terapia con un anticorpo monoclonale anti-IL-5 o IL-5rα negli adulti e nei bambini con asma grave. La task force ha suggerito che si possa utilizzare un cut-off degli eosinofili nel sangue di > 150/μL per guidare l'inizio della terapia anti-IL-5 nei pazienti adulti con asma grave e anamnesi di precedenti esacerbazioni dell'asma. Sebbene la raccomandazione sia condizionale, a causa della bassa qualità dell'evidenza, noi attribuiamo grande valore alla riduzione delle esacerbazioni e alla realizzabilità della misurazione del biomarcatore, unitamente al minor valore di costo e invasività.
  • Se sia da utilizzarsi la misura di un biomarcatore specifico, in aggiunta al livello totale di IgE, per guidare l'inizio della terapia con un anticorpo monoclonale anti-IgE negli adulti e nei bambini con asma grave. La raccomandazione condizionale era l'impiego di un cut-off degli eosinofili nel sangue di >260/μL, o di un cut-off del FeNO di 19,5 ppb, per identificare i pazienti oltre i 12 anni con asma grave allergica che possono beneficiare con più probabilità del trattamento anti-IgE. Questa raccomandazione è di grande valore per aumentare la risposta al trattamento quando si impiegano entrambi i valori, eosinofili nel sangue e FeNO, per selezionare i pazienti.

L'impiego di biomarcatori può favorire il raggiungimento dell'obiettivo corrente di personalizzare l'approccio di gestione del trattamento dell'asma. GINA considera un farmaco biologico add-on di tipo 2 mirato dipendente dallo stato degli anticorpi anti-IgE, anti-IL-5/IL-5r e anti-IL-4R. Il livello dei meccanismi/pathway di tipo 2 è stato messo in relazione con pattern clinici: T2-high con TAC1 e T2-low/non-T2 con TAC2 e TAC3, in relazione allo stato TAC, quale la conta degli eosinofili nel sangue.

Riassumendo, la biologia del sistema (exposoma, stile di vita e genoma) condiziona le risposte biologiche, gli endotipi e i fenotipi clinici, il che in ultima analisi è in relazione con una medicina di precisione che combina trattamento mirato e biomarcatori.

Altri speech hanno coperto altri approcci clinici dell'asma grave e non eosinofila, illustrati con casi clinici.

  • Riassumendo lo speech del Dott. Nair: c'è da considerare la ragione fondamentale per cui la maggior parte dei pazienti con asma non ha bisogno di un trattamento biologico. Un'inadeguata neutralizzazione IL-5 delle vie aeree con anticorpo monoclonale può peggiorare un'asma grave dipendente da prednisone mediante meccanismi di autoimmunità. Mirare a IL-4R può essere utile nei pazienti prevalentemente non eosinofili. La termoplastica è un'opzione per l'AHR grave. Può essere utile un sistema innovativo di imaging per misurare l'outcome.
  • Il Dott. Schleich ha evidenziato che l'asma non eosinofila non risponde agli ICS e che c'è una vasta gamma di esigenze non soddisfatte per i pazienti con asma grave senza infiammazione Th2 significativa. Il LAMA è utile nell'asma da moderata a grave e i macrolidi riducono le esacerbazioni e migliorano la qualità della vita.