Errori in medicina generale: da problema a occasione per migliorare


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
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di Cristina Ferrario (Agenzia Zoe)

 

Ogni anno in Inghilterra si registrano tra i 20.000 e i 32.000 danni a causa di errori “potenzialmente evitabili” dei medici di medicina generale, in genere i primi contatti sanitari della popolazione. E tra gli errori più comuni ci sono quelli legati a diagnosi errate (oltre il 60%), incidenti legati ai farmaci (oltre il 25%) e ritardo negli invii a medici specialisti (circa 11%). Inoltre, nella maggior parte dei casi sarebbe possibile evitare o identificare rapidamente danni significativi seguendo le indicazioni delle linee guida.

Questi i risultati principali di uno studio recentemente pubblicato sulla rivista BMJ Quality & Safety nel quale i ricercatori hanno rivisto in modo retrospettivo i dati di oltre 90.000 pazienti che si sono rivolti ai medici di medicina generale in tre regioni inglesi. Numeri che di certo devono far riflettere ma che vanno anche contestualizzati: in Inghilterra, infatti, ogni anno i medici di base effettuano oltre 300 milioni di visite. “Nel 97 per cento dei casi in cui il paziente si presenta con un problema di salute grave, non ci sono sati che facciano che la causa sia legata al medico di base” ha affermato Tony Avery, dell’Università di Nottingham, coordinatore dello studio.  

“Quello degli errori medici è un tema ‘scomodo’, difficile da studiare e del quale si è dibattuto molto negli ultimi anni, spesso anche in modo piuttosto vivace” commenta Vincenzo Crupi, professore del Dipartimento di Filosofia e Scienze dell’Educazione dell’Università di Torino, che da anni si occupa a livello di ricerca e formazione del tema della decisione in medicina clinica.

 

Errore, danno, effetto avverso

Nonostante il crescente interesse verso questo tema, a oggi non esiste una definizione univoca e accettata a livello globale di errore medico. Proprio questa varietà di definizioni utilizzate negli studi clinici complica non poco lo studio di questo argomento e il confronto tra i dati provenienti da diversi lavori. L’espressione “errore medico” inoltre è un ombrello sotto al quale vengono spesso raggruppati fenomeni certamente importanti per la pratica clinica, ma che potrebbero forse essere definiti in modo diverso.

“Quando analizziamo i cosiddetti errori medici dobbiamo per esempio resistere alla tentazione di far convergere gli eventi avversi e gli errori. Ci sono eventi avversi legati al fatto che la medicina si svolge in condizioni pervasive di incertezza. Quindi dobbiamo aspettarci che ci siano eventi avversi che non dipendono da un errore, ma semplicemente dal fatto che c’è incertezza” ricorda Crupi. “Tenere conto dell’incertezza, che è un ingrediente dell’attività clinica, e ancora di più riuscire a comunicarla e a renderla digeribile quando è necessario, è un compito difficile per il quale servono competenze che non sono immediatamente legate alla fisiopatologia, ma richiedono una formazione specifica e distinta” precisa.

Ci sono poi anche gli errori invisibili, che cioè non hanno conseguenze sui pazienti e che sono molto più difficili da identificare e da studiare. “Se vogliamo migliorare la pratica clinica dobbiamo però tenere conto anche di questo tipo di errori” spiega l’esperto.

 

Questione di metodo

La maggior parte degli studi oggi disponibili sugli errori medici, le cause che li determinano e le soluzioni per ridurne l’impatto sono stati svolti in strutture ospedaliere e solo pochi si sono focalizzati sulla medicina di base, nonostante questa sia il canale principale di contatto tra la popolazione e i professionisti sanitari. “Queste indagini sono partite prima nei contesti ospedalieri, mentre per la medicina generale c’è ancora bisogno di un investimento importante” dice Crupi. Inoltre, come si legge in un commento pubblicato qualche anno fa su Lancet dagli esperti del Safer Primary Care Expert Working Group dell’OMS, spesso gli errori legati alla medicina di base sono ritenuti (erroneamente) meno gravi di quelli associati invece ad altre pratiche come la chirurgia.

In questo contesto, i dati disponibili mostrano che alla base degli errori in medicina si incontrano fattori legati al paziente – come l’età avanzata, la complessità del caso legato alla presenza di comorbilità multiple e la fragilità – ma anche fattori di tipo organizzativo. Tra questi l’eccessivo carico di lavoro dei medici, le difficoltà nell’interagire con i colleghi e con gli specialisti, la mancanza di una corretta comunicazione con il paziente e problemi con l’utilizzo delle tecnologie informatiche per la gestione dei pazienti o assenza delle stesse.

“Sono convinto che per interpretare la nozione di errore si debba ragionare molto sul metodo che conduce alle decisioni mediche” afferma Crupi. L’analisi per identificare un errore richiede quindi, per esempio, il porsi domande come: la ricerca delle informazioni cliniche è stata adeguata e razionalmente gestita? L’analisi dei rischi o l’identificazione delle alternative diagnostiche è stata sufficientemente ampia e adeguata al problema in questione? “Il punto di partenza riguarda la qualità delle decisioni e dei processi decisionali” aggiunge.

 

La ricerca dell’(im)perfezione

Cosa lega la medicina con settori come l’aviazione o l’edilizia? Apparentemente nulla, ma in realtà questi due settori sono quelli nei quali si è più fortemente radicata una sorta di “cultura dell’errore”, che non necessariamente associa il concetto di errore a quello di colpa e che per organizzarsi parte dal presupposto fondamentale che gli agenti coinvolti nel processo non sono infallibili. Come ricorda Crupi, il caso dell’aviazione è emblematico soprattutto per i grandi investimenti nella disclosure, ovvero sul fatto che i protagonisti fossero incentivati a far emergere gli episodi problematici nelle procedure e non, al contrario, disincentivati a farli emergere.

“La medicina è un contesto professionale e culturale nel quale da questo punto di vista c’è ancora molta strada da fare ed è comprensibile, perché l’errore medico è fonte di grande sofferenza. Però non possiamo dimenticare che questa accortezza, ovvero il fatto di riuscire a far emergere i problemi quando si presentano per studiarli meglio, ha prodotto risultati molto importanti in alcuni contesti” spiega.

Da questo punto di vista gli errori possono trasformarsi quindi da problema a vera e propria occasione per migliorare dal punto di vista personale e professionale.

 

Errare è umano. Anche per il medico?

Senza dubbio la sicurezza del paziente deve occupare un posto di primo piano nella pratica di ciascun medico. L’Organizzazione mondiale della sanità la descrive come “l’assenza di danno prevenibile al paziente durante il processo di cura e la riduzione a un livello minimo accettabile del rischio di danno non necessario associato alle cure mediche”. Il tema sta molto a cuore agli esperti dell’OMS tanto che nell’agosto 2020 hanno lanciato anche il draft di un piano d’azione globale per la sicurezza dei paziente.

Resta il fatto che non è possibile eliminare del tutto gli errori, pur agendo con le migliori intenzioni e nei contesti più favorevoli. “Lo studio delle decisioni umane, anche in ambito clinico, ha dimostrato che la fallibilità dei decisori non dipende - ed è anzi ampiamente indipendente in molti casi - dall’incompetenza o dalla cattiva volontà” precisa Crupi. “Anche professionisti che conoscono la loro materia e sono perfettamente coscienziosi, devono confrontarsi con i limiti intrinseci della mente umana e sono esposti a passi falsi in maniera a volte sistematica e prevedibile” spiega. Secondo l’esperto, una volta compreso questo, si comprende che la cultura della “mela marcia”, per cui se qualcuno sbaglia deve essere sostituito, è completamente fuori bersaglio. In altri termini, se l’errore dipende da un fattore di questo tipo, il collega che sostituirà quello allontanato sarà esposto esattamente allo stesso rischio di errore. “È un passo culturale che si può tentare di fare, ma che deve essere iniziato precocemente a partire dai corsi di studio in medicina” conclude.