Epistassi: indicazioni utili per la pratica clinica


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L’American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation ha pubblicato le linee guida multidisciplinari sulla gestione degli episodi di sanguinamento nasale con lo scopo di fornire ai medici di medicina generale e specialisti raccomandazioni chiare e implementabili nella pratica clinica (1). 

L’epistassi è un problema comune che si può verificare ad un certo punto della vita nel 60% delle persone. La maggior parte degli episodi ha una gravità e durata limitate, ma circa il 6% delle persone con epistassi richiede un intervento medico. Uno studio basato sui dati del NEDS (Nationwide Emergency Department Sample) dal 2009 al 2011 ha identificato negli Stati Uniti 1,2 milioni di visite al dipartimento di emergenza per epistassi, ossia lo 0,32% di tutti gli incontri del pronto soccorso (2). L’epistassi incide nella popolazione in una distribuzione di età bimodale, con più episodi nei bambini e negli anziani con una frequenza di picco del sanguinamento nei bambini di età inferiore ai 10 anni e negli adulti di età compresa tra 70 e 79 anni (3). 

Queste linee guida (1) affrontano la diagnosi, il trattamento e la prevenzione dell'emorragia e fanno riferimento a pazienti con epistassi che comunemente si presentano ai medici tramite telefonate, visite in studio e pronto soccorso. Sono discussi i trattamenti di prima linea come compressione nasale, applicazione di vasocostrittori, tamponamento e cauterizzazione nasale. Vengono considerati anche temi più complessi come la gestione dell'epistassi che include l'uso della legatura arteriosa endoscopica e le procedure di radiologia interventistica. Inoltre sono incluse le opzioni di gestione per due gruppi di pazienti speciali, i soggetti con sindrome da telangiectasia emorragica ereditaria e quelli che assumono farmaci anti-coagulanti e/o inibitori della funzione piastrinica.  

Le seguenti linee guida non si applicanoai pazienti con diagnosi di disturbo emorragico, tumori del naso o del rinofaringe, malformazioni vascolari della testa e del collo , casi con storia di traumi facciali recenti o che hanno subito un intervento chirurgico nasale e/o sinusale negli ultimi 30 giorni. 

Il soggetto target con epistassi viene definito come qualsiasi individuo di età > 3 anni con sanguinamento dalla narice, dalla cavità nasale o dal rinofaringe che è sufficiente per giustificare la consulenza o l'assistenza medica. Ciò include emorragie gravi, persistenti e / o ricorrenti, nonché sanguinamenti che incidono sulla qualità della vita di un paziente

Gli interventi per epistassi vanno dall'autoterapia con rimedi casalinghi agli interventi in ​​studi medici o procedure più complesse, in reparti di pronto intervento, ospedali e sale operatorie. Pertanto sono state formulate delle raccomandazioni in forma di azioni utili ai clinici, generalisti e specialisti delle diverse discipline, che sono coinvolti nella gestione dell’epistassi.  

Epistassi: azioni da intraprendere 

  • Discriminare dagli altri pazienti, al momento del contatto iniziale, quei soggetti con epistassi che richiedono una gestione tempestiva 
  • Trattare il sanguinamento attivo per i pazienti che necessitano di una pronta gestione con una compressione costante e sostenuta al terzo inferiore del naso, con o senza l'assistenza del paziente o del caregiver, per 5 minuti o più. 
  • Se il sanguinamento preclude l'identificazione di un sito sanguinante nonostante la compressione nasale, il medico deve trattare il sanguinamento attivo in corso con tamponamento nasale. 
  • Utilizzare un tampone riassorbibile per i pazienti con sospetto disturbo emorragico o per i pazienti che stanno assumendo farmaci anticoagulanti o anti-aggreganti piastrinici. 
  • Educare il paziente che si sottopone a tamponamento nasale in merito al tipo tampone utilizzato, ai tempi e al piano di rimozione (se non riassorbibile), alle cure post-procedura e ad eventuali segni o sintomi che giustificherebbero una rapida rivalutazione. 
  • Documentare con un’accurata anamnesi i fattori che aumentano la frequenza o la gravità del sanguinamento per qualsiasi paziente con epistassi. In particolare acquisire l’anamnesi personale o familiare di disturbi emorragici, uso di anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici o uso intra-nasale di droghe. 
  • Eseguire la rinoscopia anteriore per identificare una fonte di sanguinamento dopo la rimozione di qualsiasi coagulo di sangue (se presente) 
  • Eseguire o inviare allo specialista per eseguire l’endoscopia nasale al fine di identificare il sito di sanguinamento e guidare l'ulteriore gestione nei pazienti con sanguinamento nasale ricorrente, nonostante un precedente trattamento con tamponamento o cauterizzazione, o con sanguinamento nasale unilaterale ricorrente. 
  • Trattare i pazienti con un sito identificato di sanguinamento con un intervento adeguato, che può includere uno o più dei seguenti: vasocostrittori topici, cauterizzazione nasale e agenti idratanti o lubrificanti. 
  • In caso di trattamento mediante cauterizzazione nasale, anestetizzare il sito sanguinante e limitare l’intervento solo ai siti attivi o sospetti di sanguinamento. 
  • Nei casi di sanguinamento persistente o ricorrente non controllato da tamponamento o cauterizzazione nasale inviare a specialista per valutare se il paziente è candidabile alla legatura arteriosa chirurgica o embolizzazione endovascolare. 
  • In assenza di emorragie potenzialmente letali, iniziare i trattamenti di prima linea prima della trasfusione; procedere a inversione dell’anticoagulazione o sospensione dei farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici nei pazienti che usano questi farmaci. 
  • Fare riferimento allo specialista nel sospetto di presenza di teleangectasie nasali e/o teleangectasie della mucosa orale in pazienti che hanno una storia di epistassi bilaterale ricorrente o una storia familiare di epistassi ricorrenti per la conferma diagnostica di telangiectasia emorragica ereditaria. 
  • Educare i pazienti con epistassi e i loro caregiver sulle misure preventive, trattamento domiciliare e indicazioni per eventuale ulteriore richiesta di cure mediche. 
  • Documentare l'esito dell'intervento entro 30 giorni o documentare la transizione della cura in pazienti trattati con tamponamento non riassorbibile, chirurgia o legatura/embolizzazione arteriosa.