Epatopatie: le notizie essenziali di agosto 2017


  • Monthly Essentials
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I 4 studi essenziali sulle epatopatie di questo mese, selezionati tra 300 studi sottoposti a revisione tra pari

1. La Food and Drug Administration statunitense ha approvato Vosevi una volta al giorno per il trattamento dell’HCV di genotipo (GT) 1-6 in pazienti con cirrosi lieve o non cirrotici. La compressa di combinazione a dose fissa aggiunge voxilaprevir, un nuovo agente, a sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL). Si tratta della prima opzione approvata per i pazienti che non rispondono al trattamento con sofosbuvir o con inibitori di NS5A. All’approvazione è stata concessa una revisione prioritaria e una designazione di terapia rivoluzionaria. Vedere la nostra sinossi essenziale dell’articolo di FDA di seguito.

2. Grazoprevir/uprifosbuvir/ruzasvir, con/senza ribavirina, è altamente efficace nell’eliminare HCV dopo la mancata risposta a regimi di antivirali ad azione diretta (DAA) esclusivamente per via orale contenenti un inibitore di NS5A. I pazienti che non rispondono ai DAA hanno opzioni limitate. Grazoprevir/uprifosbuvir/ruzasvir è una combinazione di un inibitore della proteasi NS3, un inibitore della polimerasi NS5B nucleotidica e un inibitore di NS5A. Vedere la nostra sinossi essenziale dell’articolo di Hepatology di seguito.

3. Un’allerta sulle migliori pratiche inserite nelle cartelle cliniche elettroniche incoraggia fortemente le analisi per HCV tra i cosiddetti figli del baby boom (nati tra il 1945 e il 1965). Il collegamento al trattamento resta problematico. Il test dell’HCV è raccomandato per tutti i figli del baby boom, ma la partecipazione resta bassa. Vedere la nostra sinossi essenziale dell’articolo di Hepatology di seguito.

4. Anemia, ipotensione, ascite e il punteggio del modello per la malattia epatica allo stadio terminale (model for end-stage liver disease, MELD) predicono l’insufficienza epatica cronica riacutizzata (acute-on-chronic liver failure, ACLF) nei pazienti ambulatoriali affetti da cirrosi. L’identificazione dei pazienti ad alto rischio apre la strada a strategie di sorveglianza e prevenzione. L’anemia rappresenta un potenziale nuovo obiettivo per le misure preventive. Vedere la nostra sinossi dell’articolo di J Hepatol di seguito.

1. HCV: via libera dell’FDA alla terapia di salvataggio con Vosevi



Fonte: FDA

Conclusioni
  • La Food and Drug Administration statunitense ha approvato Vosevi una volta al giorno per il trattamento dell’HCV di genotipo (GT) 1-6 in pazienti con cirrosi lieve o non cirrotici.
  • La compressa di combinazione a dose fissa aggiunge voxilaprevir (VOX), un nuovo agente, a sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL).
Risultati principali
  • Nella sperimentazione POLARIS-1 (N=415; 41% cirrotici), 12 settimane di SOF/VEL/VOX hanno fornito un tasso SVR12 del 96% (rispetto allo 0% del placebo) in pazienti con GT 1-6 con previa esposizione a inibitori di NS5A.
  • Nella sperimentazione POLARIS-4 (N=333; 46% cirrotici), 12 settimane di SOF/VEL/VOX sono risultate generalmente superiori a SOF/VEL (98% rispetto al 90%) in pazienti con GT 1, GT 2 o GT 3 con previa esposizione a regimi a base di SOF, compresi i pazienti cirrotici (98% rispetto all’86%).
Disegno dello studio
  • L’approvazione si è basata sui dati di due sperimentazioni cliniche randomizzate di fase 3: POLARIS-1 e POLARIS-4.
  • L’endpoint primario era la risposta virologica sostenuta 12 settimane dopo la terapia (SVR12).
  • Finanziamento: Gilead.
Perché è importante
  • Si tratta della prima opzione approvata per i pazienti che non rispondono al trattamento con sofosbuvir o con inibitori di NS5A.
  • All’approvazione è stata concessa una revisione prioritaria e una designazione di terapia rivoluzionaria.

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2. HCV: ottimi esiti di terapia di salvataggio con tris di farmaci



Fonte: Hepatology

Conclusioni
  • Grazoprevir/uprifosbuvir/ruzasvir, con/senza ribavirina (RBV), è altamente efficace nell’eliminare HCV dopo la mancata risposta a regimi di antivirali ad azione diretta (direct-acting antivirals, DAA) esclusivamente per via orale contenenti un inibitore di NS5A.
Risultati principali
  • La risposta virologica sostenuta complessiva 12 settimane dopo la terapia (SVR12) è stata del 98,3% (115/117).
  • C-SURGE: il tasso di SVR12 nell’HCV-1 (1a, 86%) è stato del 100% con un regime di 24 settimane senza RBV (n=49) e del 97,7% con un regime di 16 settimane contenente RBV (n=43/44); 1 paziente è stato perso al follow-up.
  • C-CREST: il tasso di SVR12 con un regime di 16 settimane contenente RBV è stato del 100% nell’HCV-1 (n=2), del 92,9% nell’HCV-2 (n=13/14) e del 100% nell’HCV-3 (n=8); 1 paziente ha interrotto il trattamento dopo 1 dose a causa di vomito/tachicardia gravi.
  • La presenza di sostituzioni associate a resistenza (resistance associated substitutions, RAS) al basale non ha influito sulla SVR12; in C-SURGE, l’84% ha avuto una RAS per NS5A e il 65% una RAS per NS3.
Disegno dello studio
  • Due studi internazionali di fase 2, in aperto, di pazienti con recidive in seguito a regimi contenenti un inibitore di NS5A esclusivamente orali: C-SURGE (N=93) e C-CREST Parte C (N=24).
  • Tutti hanno ricevuto una terapia di salvataggio con grazoprevir/uprifosbuvir/ruzasvir per 16 settimane (con RBV) o 24 settimane (senza RBV).
  • Endpoint primario: SVR12.
  • Finanziamento: Merck.
Perché è importante
  • I pazienti che non rispondono ai DAA hanno opzioni limitate.
  • Grazoprevir/uprifosbuvir/ruzasvir è una combinazione di un inibitore della proteasi NS3, un inibitore della polimerasi NS5B nucleotidica e un inibitore di NS5A.

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3. Un’allerta delle EHR aumenta lo screening per HCV nei figli del baby boom



Fonte: 
Hepatology 

Conclusioni
  • Un’allerta sulle migliori pratiche (best practice alert, BPA) inserite nelle cartelle cliniche elettroniche (electronic health record, EHR) incoraggia fortemente le analisi per HCV tra i cosiddetti figli del baby boom (nati tra il 1945 e il 1965).
  • Il collegamento al trattamento resta problematico.
Risultati principali
  • Nei 3 anni precedenti alla BPA, 52.660 figli del baby boom sono stati visitati dal medico di base e il 28% di essi è stato sottoposto a screening.
  • Nei 6 mesi precedenti alla BPA, il tasso di screening era del 7,6%.
  • Entro 1 anno dalla BPA, i tassi di screening sono aumentati al 71% (P<0,001; N=52.832).
  • L’RNA dell’HCV rilevabile era significativamente meno diffuso nel periodo della BPA (33% rispetto al 74%; P<0,001).
  • Tutti e 53 i pazienti con una diagnosi di HCV sono stati rinviati a degli specialisti; 11 presentavano fibrosi/cirrosi in stadio avanzato.
  • Su 31 pazienti (58,5%) a cui sono stati prescritti antivirali ad azione diretta, 20 (65%) hanno iniziato il trattamento; finora, 18 (90%) hanno ottenuto la clearance virologica.
  • Degli 11 pazienti restanti, 6 erano in attesa dell’approvazione dell’assicurazione, a 4 era stato negato l’accesso, mentre 1 è stato trattato in una struttura esterna.
Disegno dello studio
  • Studio statunitense sull’implementazione della BPA presso 13 cliniche di assistenza primaria con un sistema condiviso di cartelle elettroniche (EHR).
  • La BPA ha portato i medici a ordinare il test per i figli del baby boom mai sottoposti a screening/non diagnosticati.
  • Finanziamento: Bristol-Myers Squibb; Gilead; NIH; AASLD Advanced/Transplant Hepatology Fellowship.
Perché è importante
  • Il test dell’HCV è raccomandato per tutti i figli del baby boom, ma la partecipazione resta bassa.

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4. Cirrosi: anemia inclusa nei predittori di ACLF



Fonte: J Hepatol

Conclusioni
  • Anemia, ipotensione, ascite e il punteggio del modello per la malattia epatica allo stadio terminale (model for end-stage liver disease, MELD) predicono l’insufficienza epatica cronica riacutizzata (acute-on-chronic liver failure, ACLF) nei pazienti ambulatoriali affetti da cirrosi.
Risultati principali
  • Il 25% dei pazienti ha manifestato ACLF (grado 1: 48%; grado 2: 28%; grado 3: 24%).
  • La probabilità di manifestare ACLF dopo 1, 5 e 10 anni era rispettivamente del 14%, 29% e 41%.
  • I pazienti che hanno manifestato ACLF presentavano un’Hgb e una pressione arteriosa media (PAM) inferiori al basale, un punteggio MELD più elevato e una maggiore probabilità di essere affetti da ascite (P<0,001 per tutti).
  • In un’analisi delle multivariate, i predittori di ACLF a 1 anno erano Hgb (HR: 0,07; P=0,012), PAM (HR: 0,96; P=0,012), ascite (HR: 2,53; P=0,019) e punteggio MELD (HR: 1,26; P<0,001) al basale.
  • Il tasso di sopravvivenza a 3 mesi senza trapianto nell’ACLF era del 55%.
Disegno dello studio
  • Studio of 466 pazienti consecutivi (69% maschi; età media: 55±12 anni) affetti da cirrosi e trattati presso una clinica ambulatoriale ospedaliera terziaria italiana; il 54% rientrava nella classe A del punteggio Child-Pugh.
  • Rispettivamente il 64% e il 36% dei pazienti presentava varici esofagee; il 56% presentava anemia.
  • Le eziologie della cirrosi erano HCV (42%), consumo di alcolici (34%) e HBV (16%).
  • Follow-up medio: 45±41 mesi.
  • Finanziamento: nessuno.
Perché è importante
  • L’identificazione dei pazienti ad alto rischio apre la strada a strategie di sorveglianza e prevenzione.
  • L’anemia rappresenta un potenziale nuovo obiettivo per le misure preventive.

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