Epatite autoimmune: l’obiettivo è indurre la remissione completa


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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L’epatite autoimmune (EAI) può svilupparsi in qualsiasi individuo con epatite acuta o cronica, in particolare se sono presenti livelli elevati di IgG. Una forma autoimmune non trattata può aumentare il tasso di morbidità e mortalità della malattia di base e richiede quindi una attenta diagnosi.

 

L’epatite autoimmune si associa ad altre patologie autoimmuni, in particolare la tiroidite autoimmune. La diagnosi di EAI richiede anche un esame per possibile cirrosi, presente in un terzo dei pazienti adulti e in metà dei pazienti pediatrici.

 

L’EAI acuta può presentarsi in due diverse forme:

  • Peggioramento acuto di una EAI pregressa non diagnosticata;
  • esordio acuto di EAI in assenza di lesioni croniche all’istologia epatica;
  • può essere classificata come:
    • tipo 1, con positività per gli anticorpi antinucleo (ANA), antimuscolo liscio (ASMA) e antigene epatico solubile/antigene del fegato-pancreas (SLA/LP)
    • tipo 2, con positività per microsomi del fegato-rene (LKM-1 e LKM-3) e/o antigene citosolico del fegato di tipo 1 (LC-1).
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I pazienti con cirrosi correlata a EAI devono sottoporsi a ecografia ogni sei mesi per diagnosi precoce di eventuale epatocarcinoma.

 

Tutti i pazienti pediatrici devono essere sottoposti a colangiopancreatografia con RM per escludere la presenza di colangite sclerosante autoimmune.

 

I pazienti con EAI e colestasi devono fare i test per la diagnosi di colangite biliare primitiva.

L’epatite da interfaccia, le rosette epatocitarie e l’emperipolesi (passaggio di linfociti all'interno della cellula) suggeriscono fortemente la presenza di EAI ma non sono sufficienti per la diagnosi.

 

Sono state proposte diverse scale di gravità. Nella pratica quotidiana, lo score semplificato proposto nel 2008 può essere usato per la diagnosi. Lo score rivisitato proposto nel 1999 può aiutare nelle diagnosi complesse poiché ingloba tra i parametri la risposta ai trattamenti.

 

La diagnosi delle varianti EAI con colangite biliare primaria ed EAI con colangite sclerosante primaria non può basarsi sullo scoring diagnostico ma dovrebbe essere posta con cautela in caso di paziente pediatrico o malattia acuta/fulminante.

 

Il trattamento

 

L’obiettivo della terapia dell’EAI è indurre una remissione totale dal punto di vista biochimico e istologico, e prevenire la progressione della malattia. Tutti i pazienti con malattia attiva, inclusi quelli con fibrosi o cirrosi avanzata, devono essere trattati.

 

Induzione

Il trattamento di induzione nell’EAI deve essere disegnato sulle caratteristiche del paziente e guidato dalla risposta alle cure.

 

La terapia di prima linea è a base di prednisolone 0,5-1 mg/Kg/die in una dose al mattino più azatioprina alla dose iniziale mattutina di 50 mg/dL dopo due settimane (se i livelli di bilirubina sono

 

In pazienti con EAI non cirrotica e non candidati a terapia con corticosteroidi (per esempio per via di gravi comorbidità), il trattamento di induzione può essere fatto con budesonide 9 mg/die più azatioprina.

 

Mantenimento

La monoterapia con azatioprina senza corticosteroidi (o, in alternativa, con micofenolato mofetil) è l’obiettivo ottimale per il mantenimento.

 

In pazienti con EAI moderata e intolleranza all’azatioprina che hanno una risposta completa dopo la terapia di induzione, si può indurre la remissione con una terapia a lungo termine con prednisolone a basse dosi. Le dosi di mantenimento devono essere aggiustate sulla base della risposta biochimica (normalizzazione di AST, ALT e IgG).

 

La terapia immunosoppressiva deve essere somministrata per almeno 3 anni e per almeno due anni dopo la completa risposta biochimica.

 

La terapia di mantenimento non deve essere interrotta senza una risposta biochimica o istologica completa (score di attività dell’EAI >3).

 

Il monitoraggio

 

Anche dopo la fine del trattamento, il monitoraggio deve essere costante e stretto poiché le recidive sono molto comuni nei primi 6-12 mesi dopo la fine della cura ma possono presentarsi anche molti anni dopo.

 

In caso di ricaduta, il livello delle transaminasi aumenta subito dopo l’incremento delle IgG, ma non è necessario fare una biopsia.

 

Le ricadute vanno trattate come le forme precedenti, seguendo lo stesso schema.

 

Il trattamento cronico (spesso per tutta la vita) è indicato in pazienti che ricadono sistematicamente all’interruzione della terapia (dopo almeno 4 anni di immunosoppressione).

 

La biopsia epatica è raccomandata prima dell’interruzione del trattamento in pazienti con EAI in remissione biochimica durante almeno due anni di immunosoppressione. La decisione di interrompere la cura dipende anche dalla collaborazione diretta tra medici e paziente.

 

La densità ossea deve essere misurata dopo il trattamento di induzione ed è opportuno raccomandare una supplementazione di vitamina D e calcio in tutti i pazienti che assumono corticocosteroidi.

 

Se non compare una remissione biochimica malgrado il trattamento, è necessario valutare la possibilità di un errore diagnostico o di scarsa compliance alle cure. I pazienti con malattia non grave che non rispondono alle cure possono ricevere prednisolone e azatioprina alla dose massima (1 mg/Kg/die e 2 mg/Kg/die rispettivamente) come tentativo. Se fallisce, è bene indirizzare il paziente verso un centro specializzato.

 

La ricerca dei nucleotidi della tioguanina (TGN) può aiutare a ridefinire la strategia di trattamento, dato che livelli non ritracciabili di TGN possono indicare un metabolismo alterato dell’azatioprina o una non compliance, mentre alti livelli di TGN indicano tossicità. L’aderenza al trattamento è essenziale per il risultato, specialmente nei bambini, adolescenti e giovani adulti.

 

Trattamento in gravidanza

 

Gravidanza e allattamento non sono controindicate in donne con EAI in remissione. Il trattamento di mantenimento con prednisolone, con o senza azatioprina, deve essere mantenuto in caso di donne già in terapia.

 

Lievi esacerbazioni della malattia si osservano durante il primo trimestre e soprattutto nel periodo postparto e richiedono un aumento dell’immunosoppressione.

 

Il micofenolato mofetil deve essere interrotto almeno tre mesi prima del concepimento, poiché è assolutamente controindicato in gravidanza.