Emorroidi: linee guida per il medico di famiglia


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Secondo gli scarsi studi epidemiologici in materia, circa il 5 per cento della popolazione, nei Paesi occidentali, soffre di emorroidi di vario grado, con una prevalenza più elevata nella popolazione femminile. Il dato riguarda però solo le emorroidi sintomatiche: studi effettuati durante gli screening per carcinoma colorettale hanno identificato emorroidi nel 39 per cento dei soggetti (e tra questi meno della metà dichiaravano di avere in passato, manifestato sintomi).

Data la frequenza del disturbo e le possibili (spesso sottovalutate) diagnosi differenziali, la rivista American Family Physician ha prodotto una revisione degli approcci più opportuni alla diagnosi e al trattamento in un contesto di medicina generale.

Per fare diagnosi sono importanti l’anamnesi del paziente e l’esame obiettivo.

Nella maggior parte dei casi, il paziente ha notato tracce ematiche al passaggio delle feci, ma non in quantità tale da provocare anemia. Se il paziente ha meno di 40 anni ma non ha altri segnali di allarme per un sospetto carcinoma colorettale (perdita di peso, dolore addominale, febbre, storia personale o familiare di malattie infiammatorie croniche dell’intestino), non è necessario prescrivere un’endoscopia, anche se è opportuno un follow-up nel tempo, per verificare l’evoluzione del disturbo.

L’esame obiettivo (con valutazione dell’area perineale e rettale) è sempre raccomandato. È importante valutare la presenza di prolasso o di esternalizzazione del plesso emorroidario. L’esplorazione rettale può consentire di diagnosticare la presenza di una massa dolorosa e fluttuante, anche se le emorroidi interne sono difficilmente palpabili a meno che non vi sia prolasso. In caso di emorroidi interne è più utile usare un anoscopio.

 

La diagnosi differenziale

Diagnosi

Anamnesi

Obiettività

Ascesso

Comparsa graduale del dolore

Massa dolente e fluttuante

Cancro

Dolore, sanguinamento, cambiamenti della motilità intestinale, perdita di peso

Lesione ulcerata e indurita

Condiloma

Sanguinamento possibile; rapporti anali

Lesione verrucosa

Ragade

Dolore intenso con movimenti intestinali

Ragade visibile e dolente

Fistola

Perdita di feci, prurito

Apertura visibile della fistola

Malattie infiammatorie dell’intestino

Diarrea ematica, dolore addominale, storia familiare

Possibile fistola; colite all’anoscopia

Polipi

Sanguinamento senza dolore

Polipi all’endoscopia

Proctalgia fugace

Dolore rettale, no sanguinamento

Obiettività negativa, diagnosi per esclusione

Proctite

Dolore rettale, sanguinamento

Dolorabilità alla digitopressione rettale

Prolasso rettale

Massa alla manovra di Valsalva

Prolasso della mucosa rettale

Marisca

Storia di emorroidi, no sanguinamento

Escrescenze ricoperte di cute normale

 

 

Il trattamento

Il trattamento conservativo di primo livello prevede la prescrizione di una dieta ad alto contenuto di fibre (25-35 grammi al giorno), supplementazione di fibre, aumento dell’assunzione di liquidi (preferibilmente acqua), lavacri con acqua tiepida e l’uso di integratori alimentari o gel per ammorbidire le feci.

La semplice supplementazione di fibre riduce i sanguinamenti del 50 per cento, mentre l’acqua tiepida aiuta, anche se solo temporanenamente, a mitigare il dolore.

I farmaci da banco per il trattamento topico possono dare sollievo temporaneo, ma la loro efficacia non è mai stata dimostrata con studi di buona qualità. Tra i principi attivi più comuni vi sono gli astringenti (amamelide), i protettivi (ossido di zinco), i decongestionanti (fenilefrina), i corticosteroidi e gli anestetici locali (lidocaina).

Sono disponibili anche supplementi e farmaci contenenti bioflavonoidi, anche questi di dubbia efficacia per mancanza di studi attendibili.

In caso di emorroidi trombizzate, è possibile prescrivere una formulazione topica di nitroglicerina allo 0,4%, efficace sul dolore rettale, così come una formulazione topica di nifedipina. In casi estremamente dolorosi è possibile iniettare localmente una dose di tossina botulinica.

Il trattamento chirurgico comprende le tecniche convenzionali (attualmente più efficaci nelle emorroidi recidivanti o di grado III o IV), la legatura elastica, il bisturi a ultrasuoni e l’uso di graffette metalliche.

La tabella 2 riassume il livello di prova relativo a ciascuna delle raccomandazioni terapeutiche per il trattamento delle emorroidi.

 

Raccomandazione clinica

Livello di prova

L’aumento dell’apporto di fibre è un trattamento di prima linea efficace per le emorroidi

A

La maggior parte dei pazienti che si sottopone a escissione delle emorroidi entro due o tre giorni dalla comparsa dei sintomi vede scomparire il dolore

B

La legatura elastica è considerata la scelta preferenziale per i trattamento ambulatoriale di emorroidi di grado da I a III per via della sua efficacia comparata ad altre procedure ambulatoriali

A

L’emorroidectomia convenzionale è un trattamento efficace per emorroidi di grado III o IV, recidivanti o molto sintomatiche

A

L’uso di un bisturi a radiofrequenza durante l’emorroidectomia convenzionale fa diminuire il dolore postoperatorio

A

Se confrontata con l’emorroidectomia convenzionale, l’uso di graffette esita in una maggiore frequenza di recidive e prolassi

A

La legatura dell’arteria emorroidaria è una terapia emergente con risultati a breve termine simili all’emorroidectomia convenzionale per le emorroidi di grado II o III

C

 

Legenda: A= prove consistenti, di buona qualità e orientate al paziente; B = prove inconsistenti o di qualità limitata quanto a orientamento al paziente; C = consensus, prova orientata alla patologia, opinione di esperti o serie di casi.