Emocromo: un esame con molte informazioni, non sempre indispensabili

Recentemente è stata ipotizzata una semplificazione dell’emocromo, con parametri disponibili per una “lettura” progressivamente più complessa e modulata rispetto al contesto clinico (1). La proposta è stata motivata dalla scarsa utilità di alcuni valori, perché ridondanti o irrilevanti nella maggior parte dei casi in cui un emocromo viene richiesto. 

Pertanto l’esecuzione di un emocromo “semplificato” potrebbe evitare problemi di incertezza interpretativa a medici non specialisti ed evitare inutili preoccupazioni a pazienti che si allarmano alla semplice vista di parametri fuori range privi di un sostanziale significato diagnostico o prognostico, riservando un emocromo completo a contesti più specialistici (1). Tuttavia, non avere sempre tutti i parametri disponibili fa correre al medico il rischio di perdere informazioni che possono servire, anche se si tratta di parametri spesso trascurati (2). 

Emocromo a parametri variabili

Nella proposta pubblicata sugli Annals of Internal Medicine (1) si ipotizzano tre tipologie di esame a complessità crescente rispetto a parametri fruibili e al contesto clinico di impiego.

Emocromo-globuli bianchi (Em-WBC) - riporta i valori di emoglobina (HGB), la dimensione dei globuli rossi (MCV), l'ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW), la conta piastrinica e la conta dei globuli bianchi (WBC). Em-WBC secondo gli autori sarebbe adeguato per esami sanitari periodici e per la maggior parte delle presentazioni aspecifiche in contesti non acuti. Molti pazienti con una malattia cronica, comprese le malattie ematologiche, potrebbero richiedere solo un Em-WBC fino a quando non si verifica un cambiamento significativo in uno o più dei suoi valori.

Emocromo-Diff (Em-Diff) - include tutti i valori nel Em-WBC tranne il WBC, che è sostituito dal conteggio assoluto per ciascun tipo di globuli bianchi. Il Em-Diff sarebbe preferito nei pazienti in fase acuta, o ricoverati di recente in ospedale, o quando è necessario il monitoraggio della conta dei neutrofili o di altri leucociti specifici.

Emocromo-Plus (Em-Plus) - include i valori del Em-Diff più il conteggio dei reticolociti e un esame dello striscio di sangue periferico. Em-Plus dovrebbe essere indicato quando c'è un'anomalia nel Em-WBC o nel Em-Diff. Dovrebbe essere utilizzato anche in casi di nuova diagnosi di malattie ematologiche e per la risposta alla terapia; per identificare le cellule del sangue dismorfiche; o per rilevare leucociti immaturi o anomali, inclusioni cellulari e globuli rossi nucleati. 

Parametri secondari da non trascurare

Uno studio ha posto l’attenzione su alcuni parametri dell’emocromo che sono spesso trascurati, anche se sono in grado di fornire informazioni utili e aggiuntive (2). 

L'ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW) – è una misura della variazione (anisocitosi) nella dimensione dei globuli rossi circolanti. Il termine "ampiezza" è fuorviante, in quanto il valore non è derivato dalla larghezza del globulo rosso (RBC), ma piuttosto dall'ampiezza della curva di distribuzione del volume corpuscolare. Un RDW normale significa che i globuli rossi hanno tutti all'incirca le stesse dimensioni, mentre un RDW elevato significa che hanno dimensioni molto diverse.

RDW alto si riscontra spesso:

• nelle carenze nutrizionali di ferro, vitamina B 12 e folati. RDW è un indice precoce di carenza di ferro, perchè spesso aumenta prima che il volume corpuscolare medio diminuisca 
• in un’emorragia recente o un’emolisi rapida, perché il calo acuto dell'emoglobina determina un aumento della produzione di reticolociti, che sono più grandi degli eritrociti maturi 

RDW normale: indica che i globuli rossi sono di dimensioni uniformi, ma ciò non esclude la presenza di anemia. I globuli rossi possono essere uniformemente piccoli o grandi a seconda della durata dell'anemia. Può suggerire la talassemia, ma una grave e prolungata anemia da carenza di ferro può avere un RDW normale, perché tutti i globuli rossi saranno microciti.

RDW basso: non è solitamente associato a disturbi ematologici

RDW elevato – può avere valore prognostico in malattie non ematologiche, come le condizioni cardiovascolari. In soggetti con insufficienza cardiaca sintomatica, ci sono evidenze a supporto di un RDW più elevato quale forte predittore di morbilità e mortalità (RR 1,17, P < 0,001), comparabile ad altre variabili più comunemente utilizzate come la frazione di eiezione, la classe funzionale NYHA e la funzione renale.

Volume piastrinico medio (MPV) - cioè la dimensione media delle piastrine, che deve essere interpretata unitamente alla conta piastrinica e insieme definiscono la massa piastrinica totale

MPV può essere utile per discriminare nella diagnosi differenziale di trombocitopenia.

MPV è alto nella trombocitopenia da distruzione periferica, come nella porpora trombocitopenica immunitaria. Questo perché nuove piastrine più grandi vengono rilasciate dai megacariociti sani nel tentativo di aumentare la massa piastrinica totale. 

MPV è basso nei pazienti con trombocitopenia da ipoplasia dei megacariociti, che non sono in grado di mantenere la massa piastrinica totale e le piastrine prodotte rimangono piccole.

MPV ha un potenziale valore prognostico, in particolare nelle malattie vascolari, per un ipotizzato potenziale emostatico maggiore delle piastrine più grandi.

Un MPV elevato nella malattia coronarica è stato associato a esiti peggiori; il rischio di morte o infarto del miocardio era del 17% più alto in soggetti con un MPV alto, così MPV era più. Elevato dei controlli in pazienti con diabete di tipo 2, in particolare in quelli con complicanze micro-vascolari.

Conteggio dei globuli rossi nucleati (NRBC) - sono i precursori immaturi dei globuli rossi e non sono presenti come elementi circolanti in soggetti adulti sani. 

L'emolisi rapida o la rapida perdita di sangue possono causare il rilascio di NRBC nel sangue periferico durante l’aumento dell'eritropoiesi di compenso all'anemia acuta. La presenza di NRBC circolanti negli adulti riflette quindi aumenti estremi dell'attività eritropoietica o il fallimento dei meccanismi di filtrazione ematica (es. milza). I NRBC si osservano nel sangue anche periferico in situazioni di stress ematopoietico come infiammazione, massiva emorragia ematologica maligna, emopoiesi extra-midollare o grave ipossia. È dimostrato che i NRBC sono presenti in circa il 10-30% dei pazienti in condizioni critiche. Sebbene il meccanismo per la produzione di NRBC nella malattia critica non sia chiaro, in questi soggetti la presenza di NRBC è associata ad un aumento della mortalità ospedaliera.

La presenza di NRBC è associata in prevalenza a disturbi ematologici e dovrebbe richiedere la valutazione di uno striscio periferico a conferma di eventuali anomalie in altre linee cellulari. 

In sintesi, l’ampio spettro di informazioni fruibili dalla lettura dell’emocromo conferma il suo valore di un test di laboratorio inossidabile nel tempo. La disponibilità di un emocromo a grading crescente di complessità potrebbe essere utile, anche se non consente ai medici di avere immediatamente tutte le informazioni che l’esame può dare indipendentemente dal contesto di diagnosi e cura.