Ematuria e rischio di malignità genito-urinaria

  • Paolo Spriano
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Negli episodi di ematuria macro o microscopica il medico si trova sempre a decidere se procedere o meno all’approfondimento diagnostico. E’ noto che il sangue nelle urine è correlato spesso a patologie benigne (es. calcolosi renale, atrofia vaginale, ipertrofia prostatica), ma a volte rappresenta un segno di una malattia significativa. Gli studi clinici dimostrano che nel 9%-18% di popolazioni di individui sani è possibile evidenziare un’ematuria di grado variabile (1).

Nei casi di ematuria macroscopica esiste un generale consenso sulla raccomandazione ad un approfondimento urgente in ambito urologico, per il suo elevato valore predittivo positivo di neoplasia o patologia significativa, che è costantemente >10% e in alcuni studi >25% (1,2).

Nei casi di micro-ematuria asintomatica, definita dal riscontro di tre o più globuli rossi per campo "su un campione di urina raccolto correttamente e in assenza di una causa benigna evidente”, esistono opinioni differenti sulla sua interpretazione per divergenze tra chi sostiene che un’ematuria microscopica debba essere considerata un fattore di rischio per neoplasia occulta, anche se la probabilità è bassa (0,5% - 5,0%), ma non trascurabile (3) e chi ritiene possa solo generare un work-up complesso ed invasivo per il paziente (4).

L’analisi delle procedure applicate nella pratica clinica ha evidenziato un’elevata variabilità, tale da rendere necessario un riesame delle linee guida per orientarle verso raccomandazioni di maggior valore nella valutazione dell’ematuria.

Linee guida per la pratica clinica

Le Linee Guida AUA 2020 (5) hanno cercato di coniugare le indicazioni coerenti con un approccio clinico attraverso una definizione di micro-ematuria e una valutazione iniziale.  Nel caso in cui questa non suggerisca l’eziologia dell’ematuria microscopica, viene proposto di procedere previa stratificazione del rischio di malignità genito-urinaria del paziente. E’ stato così modificato il paradigma delle precedenti linee guida AUA 2012 (1) in cui veniva raccomandata la valutazione completa per una neoplasia del tratto urinario a tutti i pazienti con ematuria microscopica indipendentemente dal rischio. 

Micro-ematuria - viene definita la presenza nelle urine di tre o più globuli rossi per campo ad alta potenza (RBC/HPF) al microscopio. Una soglia compresa tra tre e 10 RBC/HPF ha la più alta sensibilità per rilevare una neoplasia della vescica e il più basso rapporto di probabilità negativa. Una singola analisi delle urine è sufficiente perché il 95% dell'ematuria microscopica venga rilevato nel campione. Poiché almeno il 20% dei test eseguiti mediante stick delle urine sono positivi senza poter rilevare globuli rossi alla successiva microscopia delle urine, qualsiasi stick delle urine positivo andrà confermato.

Valutazione iniziale

La valutazione iniziale dei pazienti con ematuria microscopica è basata sul principio clinico che comporta la ricerca di una probabile causa attraverso anamnesi ed esame obiettivo definendo la presenza di fattori di rischio di neoplasie genito-urinarie, malattie renali mediche, cause ginecologiche e genito-urinarie non maligne di micro-ematuria. (5). 

Nei pazienti con micro-ematuria in terapia anti-aggregante o anticoagulante andrà effettuata la stessa valutazione dei pazienti che non assumono questi farmaci.  In caso di reperti suggestivi di un'eziologia ginecologica o urologica non maligna, si dovrebbero valutare i pazienti con tecniche e test appropriati di esame fisico. 

In caso di diagnosi di micro-ematuria genito-urinaria, ginecologica o non maligna, andrà ripetuto l’esame delle urine dopo la risoluzione della causa. In caso di persistenza o di eziologia non identificata, andrà eseguita una valutazione urologica basata sul rischio. 

Quando l’ematuria è attribuita a un'infezione del tratto urinario, la garanzia della risoluzione andrà confermata dall’esame delle urine con valutazione microscopica dopo il trattamento

I pazienti con micro-ematuria da sospetta malattia renale andranno indirizzati ad una valutazione nefrologica. Comunque, dovrebbe essere eseguita la valutazione urologica basata sul rischio.

Valutazione del rischio di malignità genito-urinaria

Nella gestione dei pazienti che si presentano con microematuria la revisione delle Linee Guida (5) dell’American Urological Association (AUA) raccomandano la valutazione iniziale e la successiva stratificazione del paziente secondo criteri discriminanti per basso, intermedio o alto rischio di malignità genito-urinaria che ne definirà il work-up successivo:

A basso rischio (il paziente soddisfa tutti i criteri)

  • Età: Donne < 50 anni; Uomini < 40 anni
  • Fumo: mai o < 10 pack/years
  • Esame delle urine: 3-10 RBC/HPF
  • Nessun fattore di rischio per neoplasia uroteliale

Raccomandazione

Nei pazienti a basso rischio con microematuria, i medici dovrebbero coinvolgere i pazienti in un processo decisionale condiviso per decidere se ripetere l'analisi delle urine entro sei mesi o procedere con la cistoscopia e l'ecografia renale.

Inizialmente a basso rischio con ematuria alla ripetizione dell'analisi delle urine

I pazienti a basso rischio, che inizialmente hanno scelto di non sottoporsi a cistoscopia o imaging del tratto superiore e successivo riscontro di micro-ematuria al controllo dell’esame delle urine, devono essere riclassificati come a rischio intermedio o alto. In tali pazienti, i medici devono proseguire la cistoscopia e l'imaging in conformità con le raccomandazioni per questi livelli di rischio

Rischio intermedio (il paziente soddisfa almeno uno di questi criteri)

  • Età: Donne 50-59 anni; Uomini 40-59 anni
  • Storia del fumo: 10-30 pack/years
  • Esame delle urine: 11-25 RBC/HPF
  • Fattori ulteriori di neoplasia uroteliale

Raccomandazione

I medici dovrebbero eseguire la cistoscopia e l'ecografia renale nei pazienti con micro-ematuria classificati come a rischio intermedio per malignità. 

Alto rischio (il paziente soddisfa almeno uno di questi criteri)

  • Età: > 60 anni
  • Fumo: > 30 pack/years
  • Esame delle urine: > 25 GR/HPF
  • Anamnesi di ematuria macroscopica

Raccomandazione

I medici, nei pazienti con micro-ematuria classificati ad alto rischio di malignità, dovrebbero eseguire la cistoscopia e l'imaging urogenitale (TC vie urinarie).

Nei casi di microematuria persistente o ricorrente, precedentemente valutati con l'ecografia renale, i medici possono eseguire ulteriori indagini di imaging del tratto urinario. 

Nei pazienti con microematuria associata a storia familiare o genetica di neoplasia renale, è opportuno eseguire l'imaging del tratto superiore delle vie urinarie indipendentemente dalla categoria di rischio

Decisioni pratiche

  • L’ematuria macroscopica deve essere inclusa nella revisione anamnestica di routine del paziente; in particolare và chiesto a tutti i pazienti con ematuria microscopica se hanno avuto episodi di ematuria macroscopica
  • Non è consigliato lo screening mediante esame delle urine per rilevare una neoplasia in adulti asintomatici
  • Uno stick delle urine positivo per emoglobina, in un soggetto adulto asintomatico, và confermato con un’analisi microscopica delle urine che documenti un numero di globuli rossi > 3 per campo prima di iniziare ulteriori indagini

·       Nelle donne con ematuria microscopica associata a IVU è raccomandata la ripetizione dell'esame delle urine, dopo il trattamento dell’infezione.

·       In caso di ematuria microscopica in pazienti a basso rischio di neoplasia, l'esecuzione dopo sei mesi dell’esame delle urine è un'alternativa ragionevole all'imaging e alla cistoscopia.

  • Un episodio di ematuria macroscopica, anche auto-limitante, in un soggetto adulto rende necessario il suo invio allo specialista urologo per l’adeguato work-up
  • In caso di ematuria microscopica confermata e in assenza di una causa benigna dimostrabile, và preso in considerazione l’invio allo specialista urologo per la cistoscopia ed esami di diagnostica d’immagine
  • Un episodio di ematuria, in soggetto in terapia anti-aggregante o anticoagulante, và valutato e studiato secondo le raccomandazioni e indipendentemente dalla terapia in atto
  • La valutazione iniziale di un’ematuria deve prescindere dalla richiesta di esame citologico delle urine (CTM) o altri marcatori tumorali per la diagnosi di neoplasia