Efficacia e tollerabilita' della terapia con farmaci biologici rispetto a quelli tradizionali immunomodulanti nel trattamento della malattia di Bechet associata ad uveite


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Efficacia e tollerabilita' della terapia con farmaci biologici rispetto a quelli tradizionali immunomodulanti nel trattamento della malattia di Bechet associata ad uveite

A cura della Dott.ssa : Concetta Rafaniello

La malattia di Behcet è un disordine sistemico idiopatico, classificato come vasculite e caratterizzato dalla presenza di ulcere ricorrenti a carico del cavo orale, genitale, cutaneo, lesioni vascolari e riduzione della vista e funzionalità del sistema nervoso centrale. La prevalenza della sintomatologia oftalmologica, inclusa l’uveite, varia dal 50 al 70% dei soggetti e talvolta è associata a complicazioni potenzialmente gravi, quali la cecità. Per tale motivo può essere fondamentale cominciare quanto prima il trattamento farmacologico. L’utilizzo di glucocorticoidi per via topica riesce a controllare la gravità e la durata dell’uveite in soggetti con in cui la ricorrenza della sintomatologia non è frequente. In pazienti, invece, che presentano frequenti ricorrenze si raccomanda il trattamento con glucocorticoidi per via sistemica. In accordo all’aggiornamento del 2018 delle raccomandazioni dell’EULAR per la gestione della malattia di Behcet, i soggetti con un’iniziale o ricorrente episodio di uveite dovrebbero essere trattati con glucocorticoidi ad elevato dosaggio, infliximab (IFX) o interferone-α. L’iniezione intravitreale di glucocorticoidi rappresenta un’opzione terapeutica, in aggiunta alla terapia sistemica, in soggetti con esacerbazione unilaterale. In caso di uveite anteriore isolata, immunosoppressori sistemici potrebbero essere presi in considerazione per coloro con giovane età, di sesso maschile e con esordio precoce della patologia. Le uveiti posteriori, invece, rappresentano una condizione grave che viene gestita con farmaci immunosoppressori come l’azatioprina (AZA), ciclosporina (CsA) e in combinazione con glucocorticoidi. Con l’utilizzo di anticorpi monoclonali, quali infliximab (IFX) e adalimumab (ADA), la prognosi oculare è migliorata definitivamente; vi sono, inoltre, sporadiche evidenze scientifiche positive per altri anticorpi monoclonali, tuttavia, ad oggi, non vi sono studi di confronto tra le diverse strategie terapeutiche.

Sulla base di tali premesse l’obiettivo di tale studio è stato quello di condurre una revisione sistematica al fine di valutare l’efficacia e tollerabilità dei farmaci biologici rispetto ai glucocorticoidi o altri immunosoppressori di sintesi o placebo nella riduzione dell’uveite e il miglioramento della prognosi in pazienti con malattia di Behcet.

A tal fine sono stati selezionati tutti gli studi fino al mese di agosto 2017 che fornissero informazioni relative all’efficacia e sicurezza della terapia biologica rispetto a quella tradizionale nel trattamento dell’uveite associata alla malattia di Behcet. Sono stati consultati i seguenti database scientifici: Medline, Embase e Cochrane. Sono stati inclusi studi condotti su soggetti adulti con malattia di Behcet associata ad uveite, in trattamento con farmaci biologici o glucocorticoidi, CsA, AZA o placebo con outcome di efficacia, quali il tasso di uveite, acuità visiva (AV), sinechie posteriori, edema maculare, permeabilità della barriera emato-oculare, vasculiti retiniche e disicurezza (come ad esempio le infezioni e/o neoplasie). Due revisori in maniera indipendente hanno provveduto alla selezione degli articoli sulla base dei criteri di inclusione. Gli articoli sono stati selezionati prima in base al titolo e abstract e poi mediante la lettura del testo. Al fine di valutare la qualità metodologica è stata utilizzata la scala di Oxford. La ricerca della letteratura ha prodotto 256 articoli, di cui 18 sono stati letti dettagliatamente. Ulteriori 12 articoli sono stati individuati tramite ricerca manuale. Infine, 9 studi rispondevano ai criteri di inclusione, di cui 6 studi clinici e 3 osservazionali retrospettivi per un totale di 378 pazienti di mezza età e per la maggior parte di sesso maschile. Relativamente al trattamento farmacologico, gli studi osservazionali confrontavano IFX vs CsA, IFN vs CsA+AZA oppure MTX+IFNα2a vs AZA+CsA. Gli studi clinici, invece, confrontavano ADA con placebo, rituximab (RTX)+MTX vs AZA+ ciclofosfamide (CFM)+MTX, secukinumab (SEC) con placebo, daclizumab (DAC) vs placebo e pegIFN α2b con agenti sistemici immunosoppressivi. La maggior parte dei pazienti era stata trattata con glucocorticoidi ed altri farmaci immunosoppressivi come CsA, MTX, AZA, MFN o tacrolimus. Il follow-up medio era compreso tra 6-36 mesi e gli eventi avversi (AE) erano registrati come outcome secondario. 8 studi valutavano cambiamenti in termini di AV. Al 6 mese, nello studio IFX vs CsA, non si evidenziavano significativi cambiamenti (97% vs 93%). Risultati simili emergevano anche dallo studio RTX+MTX vs CSM+AZA+MTX (p=0,49) e da quello con SEC vs placebo. Negli altri studi la AV migliorava alla 24esima settimana di IFX in maniera significativa rispetto alla combinazione di CsA con AZA o MTX. In uno studio osservazionale, inoltre, si osservava il miglioramento dell’AV al 36esimo mese in soggetti trattati con IFNα2a in 6 occhi, mentre rimaneva stabile in 21. In 6 studi è stata valutata l’uveite acuta ed altre infiammazioni a carico dell’occhio. Uno studio mostrava che a 6 mesi l’IFX si associava meno a fenomeni infiammatori rispetto al trattamento con CsA. Altri studi riportavano che l’uveite al 24esimo mese era pari a 6,3 (4 – 7) nei soggetti in terapia convenzionale rispetto a 1,2 (0-4) in colo trattati con IFX (p

In conclusione, i risultati dello studio evidenziano che in soggetti affetti da malattia di Behcet con interessamento oculare sia la terapia convenzionale con immunosoppressori che quella con farmaci di origine biologica è in grado di migliorare alcuni outcomes clinici. Dal confronto dei due tipi di intervento farmacologico, dai dati non è possibile definire una chiara superiorità. Viste le evidenze cliniche ad oggi disponibili, sicuramente si rende necessario condurre studi clinici di confronto.

Riferimento bibliografico: Urruticoechea-Arana A, Cobo-Ibáñez T, Villaverde-García V, Santos Gómez M, Loza E, Vargas-Osorio K, Fariñas Padrón L, Diaz-Gonzalez F, Calvo-Río V, Blanco R. Efficacy and safety of biological therapy compared to synthetic immunomodulatory drugs or placebo in the treatment of Behçet's disease associated uveitis: a systematic review. Rheumatol Int. 2019 Jan;39(1):47-58.

Parole chiave: revisione sistematica della letteratura, uveite, terapia biologica, malattia di Behcet.

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