Ecografia point of care (POCUS) della testa e del collo: indicazioni per il MMG

  • Paolo Spriano
  • Linee guida in pratica
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L’ecografia point fo care (POCUS) della regione della testa e del collo può svolgere un ruolo particolarmente significativo nella diagnosi e nel trattamento della stenosi delle vie aeree superiori, delle tumefazioni loco-regionali e delle malattie dolorose del collo. I vari contesti medici in cui può essere applicata comprendono la medicina generale, la medicina d'urgenza, l'anestesiologia, l'ortopedia e la pediatria, nonché i reparti specializzati per le patologie di testa e collo. 

Con la miniaturizzazione e la riduzione del peso delle apparecchiature diagnostiche a ultrasuoni, la gamma di utilizzo di POCUS si è ulteriormente ampliata, favorendo le possibilità di applicazione nell’assistenza primaria, sia in ambulatorio che domiciliare. Una breve sintesi pubblicata sul Journal of Medical Ultrasonic definisce gli elementi essenziali e gli ambiti d’impiego della POCUS della testa e del collo e di seguito verranno evidenziati gli aspetti di maggior interesse per il MMG (1).

 

Ecografica di testa/collo: punti di attenzione

L’anatomia di questa regione è complessa e complicata dal fatto che diversi organi con varie funzioni sono confinati in una regione relativamente ristretta e possibile sede di insorgenza di varie condizioni patologiche. Pertanto, per l’approccio “POCUS” sono indispensabili conoscenze sull’anatomia essenziali a identificare correttamente le immagini ecografiche. 

Inoltre, è necessario considerare la variabilità individuale di testa e collo perché la profondità e la dimensione degli organi osservati sulle immagini ecografiche varia da paziente a paziente. L’accorgimento consigliato è quello di localizzare prima l'arteria carotide comune pulsante bilateralmente, nella sezione trasversale cervicale che rappresenta un elemento anatomico facilmente riconoscibile nel collo. Dopo aver rilevato l'arteria carotide comune, possono essere identificate la ghiandola tiroidea e la trachea così come le altre strutture, confermando la loro relazione posizionale.

La posizione supina facilita l'estensione naturale del collo del paziente, un migliore adattamento cutaneo della sonda e facilita la scansione dell'intero collo. 

La posizione supina con il mento del paziente leggermente sollevato ed entrambe le ginocchia piegate è particolarmente consigliata perché può rilassare la parte anteriore del collo, del torace e dell'addome e non interferisce con i naturali movimenti respiratori.

L'esame può essere eseguito in posizione seduta o in decubito laterale se il paziente ha difficoltà a mantenere la posizione supina a causa di forte dolore o grave dispnea. 

 

Modalità di scansione

Di solito si utilizza una sonda lineare per scansionare continuamente i lati sinistro, destro e la linea mediana del collo. Gli organi cervicali sono coperti da una fascia e delimitati dai diversi strati di ciascuna fascia. 

I vari organi come vasi sanguigni, muscoli e faringe e laringe decorrono verticalmente collegando la testa con il torace e le spalle. Questo permette, spostando la sonda in su e in giù, di osservare l'immagine della sezione trasversale del collo e di confermare l’eventuale posizione della lesione seguendo la continuità dei vasi sanguigni e della fascia.

 

Situazioni cliniche e dolore

Tumefazione, gonfiore e/o dolore al collo - I principali sintomi riferiti dal paziente possono essere espressi come: raucedine, difficoltà a parlare, difficoltà a respirare, fiato corto, sensazione di dolore, collo gonfio, nodulo al collo, dolore al collo, dolore alla gola, dolore alla deglutizione, fastidio alla gola, difficoltà a deglutire. Considerare che il punto in cui il paziente riferisce il sintomo e il punto sede di lesione non sempre sono coincidenti. 

L'ispezione visiva e la palpazione del collo vengono solitamente eseguite dal medico e sono preliminari alla POCUS.

Gonfiore e dolore cervicale possono essere secondari a diverse situazioni patologiche che includono flogosi e neoplasie a carico dei linfonodi cervicali, delle ghiandole sottomandibolari, delle ghiandole parotidi, della ghiandola tiroidea, della faringe, della laringe e dell'esofago cervicale. Nei casi di coinvolgimento della tiroide, in particolare tiroidite subacuta, spesso il dolore è riferito alla gola o alla deglutizione piuttosto che in regione tiroidea. 

POCUS delle ghiandole salivari - Scialolitiasi, flogosi acuta e cronica, tumori delle ghiandole salivari e malattie autoimmuni delle ghiandole salivari possono causare gonfiore e dolore al collo. I tumori maligni rappresentano circa il 30% di tutti i tumori delle ghiandole salivari. In caso di sospetto di neoformazione a carico di una ghiandola salivare rilevata all'ecografia è opportuno un invio sollecito allo specialista ORL e controllo attento dei linfonodi loco-regionali.

POCUS per sospetta linfadenopatia cervicale – Una linfoadenopatia reattiva può essere dovuta a processi di flogosi o infettivi, metastasi neoplastiche o linfoma. In presenza di una tumefazione in regione testa/collo è necessario innanzitutto confermare se la massa rilevata è un linfonodo. Il criterio ecografico per stabilirlo consiste nell’individuare la presenza di un ilo ecogeno (ilo adiposo) vicino all'ilo linfonodale come struttura più facilmente visualizzabile all'ecografia del linfonodo. L'immagine dell’ilo ecogeno è composta dalla complessa struttura di arterie e vene, vasi linfatici efferenti e tessuto connettivo circostante e tessuto adiposo. La sua eccentricità rispetto alla massa consente di giudicare la formazione un linfonodo. 

Nei casi di linfonodi reattivi, la struttura linfonodale e l’ilo rimangono normali, anche se il linfonodo è ingrandito e la morfologia rimane ovalare con rapporto di mantenuto dell’asse lungo /asse corto.

Nei casi di linfonodi da linfoma maligno la struttura ilare del linfonodo subisce alterazioni sviluppandosi più del normale e i vasi sanguigni all'interno del linfonodo diventano più spessi, con flusso sanguigno aumentato e arrotondamento della morfologia e relativa alterazione del rapporto asse lungo/asse corto. 

Nelle metastasi linfonodali da neoplasia, le normali aree linfonodali, inclusa la struttura linfonodale, sono spinte verso il bordo interno del linfonodo o circondate da lesioni metastatiche tumorali e l’ilo si centralizza e si assottiglia o non è più riconoscibile. In generale, se durante la POCUS della testa e del collo si riscontra una linfoadenopatia con struttura linfonodale anomala è altamente probabile che sia maligna, e pertanto è opportuno l'invio del paziente allo specialista.

POCUS della ghiandola tiroidea - Spesso sono visibili lesioni benigne della tiroide che non comportano un trattamento aggressivo, quindi è necessario un giudizio adeguato. In modo molto schematico, con la POCUS è possibile orientare la diagnosi di malattie tiroidee diffuse come la tiroidite cronica (malattia di Hashimoto) e la malattia di Graves, così come aree nodulari più o meno circoscritte nel parenchima ghiandolare riferibili a tumori benigni o maligni della tiroide.

 

In sintesi 

La POCUS in pazienti con una tumefazione e/o dolore al collo, consente un migliore orientamento del medico rispetto alla presenza o assenza di lesioni all'intero collo che va esaminato come un unico organo, in cui la posizione e i caratteri ecografici delle lesioni favoriscono una diagnosi qualitativa basata sul grado di conoscenza dell'anatomia e delle malattie della testa e del collo.