Ecografia dei Linfonodi Superficiali


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A cura di : Maria Grazia Polino – Dirigente Medico Primo Livello – Policlinico S. Matteo Pavia
Key words: esami diagnostici, ecografia

L‘ecografia rappresenta l’estensione dell’esame clinico e si è imposta, i questi anni, come indagine nello studio delle neoformazioni superficiali. Questo perché l’ecografia permette una rapida diagnosi differenziale tra un linfonodo, una cisti, una patologia vascolare, un tumore del glomo, un lipoma, un ateroma, una patologia delle ghiandole salivari o della tiroide. La facile accessibilità dei linfonodi superficiali, l’elevata risoluzione spaziale, il basso costo rispetto a TC e di RMN rendono l’ecografia il metodo di scelta per lo studio delle stazioni linfonodali superficiali migliorando la sensibilità della palpazione e della valutazione clinica nella detection dei linfonodi periferici patologici. (1)

Rispetto ad una tumefazione dei tessuti superficiali  l’ecografia deve rispondere  a tre domande:
E’ un linfonodo?  
Se è un linfonodo è normale o patologico?
Se è patologico è possibile una diagnosi differenziale tra linfonodo infiammatorio o neoplastico?

L’ecografia dei linfonodi normali rispecchia  esattamente la loro anatomia; la morfologia è ovale, con una zona periferica ipoecogena (corticale), occupata dal tessuto linfatico ed una zona centrale iperecogena costituita da tessuto connettivo , adiposo e da  strutture vascolari (ilo).     

Ecografia B mode: cosa ci permette di vedere?
Le dimensioni possono essere diverse per sede, costituzione ed età. La linfoadenomegalia viene definita dal diametro trasversale (8 mm per le regioni inguinali, angolo mandibolari e cervicali superiori e 5 mm per le altre regioni).
La morfologia: I linfonodi normali o reattivi hanno forma ovalare mentre i linfonodi neoplastici hanno forma rotondeggiante. Per differenziarli si utilizza l’indice di rotondità (L/T ratio), cioè il rapporto tra diametro longitudinale e diametro trasversale.  Un rapporto L/T > 2 indica linfonodi benigni di forma ovale o fusiforme; un rapporto L/T (2).  
In linfonodi di piccole dimensoni l’indice di rotondità non è sempre utile alla diagnosi precoce di metastasi linfonodali. Inoltre ci sono alcune eccezioni, poichè la forma rotondeggiante può essere presente nei linfonodi normali parotidei e sottomandibolari ed è abbastanza frequente nelle linfoadenopatie infiammatorie della prima infanzia.
Segno dell’ilo: l’ilo può essere periferico, iperecogeno ed aumentato nei linfonodi infiammatori, particolarmente nelle regioni inguinali ed ascellari, spesso poco visibile al collo soprattutto nei giovani. Nei linfonodi neoplastici l’ilo non è visibile, o è assottigliato, o distorto e centralizzato.  La presenza di questi segni indica malignità con un’elevata specificità, che varia nelle diverse casistiche tra l’80% e il 95,5%, con una sensibilità più bassa, compresa tra il 65% e l’85% (2).
Uniformità dello spessore corticale: l’ispessimento uniforme o concentrico si può riscontrare sia nelle linfoadenopatie infiammatorie sia nelle malattie linfoproliferative, mentre l’ispessimento eccentrico con bozzatura corticale è più frequente nelle metastasi da neoplasie solide. La crescita eccentrica della corticale ipoecogena è un importante criterio di malignità (3). Il segno è specifico ma non ha un’alta sensibilità in quanto linfomi e carcinoma anaplastico possono determinare una crescita uniforme della corticale.
La corticale linfonodale oltre all’ispessimento può presentare modificazioni della sua normale struttura ipoecogena; aree anecogene da necrosi colliquativa sono frequenti nelle metastasi da carcinomi squamocellulari e da carcinoma papillare della tiroide, microcalcificazioni possono essere presenti nelle metastasi da carcinomi midollari o papillari della tiroide, calcificazioni più grossolane nelle adenopatie tubercolari, in altre forme infiammatorie granulomatose e dopo radio o chemioterapia.  
Omogeneità della struttura interna: la disomogeneità della struttura anatomica del linfonodo con perdita della differenziazione cortico-ilare è un criterio di malignità anche se nei linfomi il sovvertimento strutturale è omogeneo (4). In alcuni processi infiammatori con necrosi (es. TBC, malattia da graffio di gatto) l’ecostruttra dei linfonodi appare disomogenea, ma con aree colliquate.
Margini: margini sfumati ed indefiniti sono un criterio di malignità di superamento della capsula (5). Nei processi infiammatori ci può essere una alterazione ipoecogena o iperecogena perilinfonodale che non sempre è chiaramente distinguibile  rispetto ad una neoplasia.

Ecografia Color e Power Doppler: cosa ci permette di vedere?
Questa metodica evidenzia l’albero vascolare e la sua architettura. La normale perfusione linfonodale è costituita dai vasi centrali dell’ilo che si diramano alla periferia del linfonodo, quindi i linfonodi normali presentano segnali Color e Power Doppler a livello ilare ove decorrono mentre non dimostrano vasi periferici a livello del contorno capsulare (6).   
La vascolarizzazione linfonodale - L’albero vascolare può essere mantenuto, alterato o distrutto nelle linfoadenopatie.
I processi infiammatori ed alcuni linfomi maligni  determinano aumento della normale perfusione e quindi dei segnali vascolari disposti normalmente, al contrario le patologie maligne determinano un cambiamento dell’albero  vascolare per la crescita nodulare e per  l’estensione extracapsulare. Fa eccezione la Leucemia Linfatica Cronica che non sovverte la struttura vascolare anche se neoplastica e la Tubercolosi che la sovverte per colliquazione, anche se infettiva.
Se nel referto ecografico i linfonodi sono descritti come patologici infiammatori è comunque necessaria un’attenta sorveglianza clinica per stabilire quando ripetere l’indagine. Và sempre ricordato che la struttura ecografica dei linfonodi  ha una variabilità nel tempo, rispetto all’età, alla  sede e può creare condizioni di imaging dubbia per la sovrapposizione di caratteristiche normali e patologiche.