EAS 2022 — Sono davvero necessarie terapie ipolipemizzanti iniettabili per la prevenzione delle CVD?

  • Univadis
  • Conference Report
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

In un’interessante sessione di dibattito del congresso dell’European Atherosclerosis Society (EAS) 2022, Michal Vrablík, Repubblica Ceca, e Ulrich Laufs, Germania, hanno discusso se le terapie ipolipemizzanti orali come le statine ed ezetimibe siano sufficienti per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (cardiovascular disease, CVD) o se sia necessario il supporto di farmaci iniettabili, cioè inibitori della proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico per il colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (low-density lipoprotein, LDL; C-LDL). La sessione è stata presieduta da Carl E. Orringer, Stati Uniti, e Kausik K. Ray, Regno Unito.

Michal Vrablík, Repubblica Ceca

Intervenendo a favore delle terapie ipolipemizzanti orali attualmente disponibili, il Dott. Vrablík ha affermato che abbiamo ancora a nostra disposizione armi potenti che non è necessario iniettare. Negli anni, l’obiettivo da raggiungere per il C-LDL è diventato più stringente. Inizialmente, nel 1988, era <3 mmol/l, mentre ora, nel 2019, è diventato <1,4 mmol/l. Se esaminiamo l’algoritmo terapeutico contenuto nelle linee guida del 2019 dell’European Society of Cardiology (ESC)/EAS per la riduzione farmacologica del C-LDL, i farmaci iniettabili sono all’ultimo posto. Abbiamo infatti a disposizione ottime opzioni per sopprimere il C-LDL, in particolare le statine ad alta intensità combinate con ezetimibe. In media questa combinazione è in grado di sopprimere il C-LDL di due terzi, il che è sufficiente per avvicinare la maggior parte dei pazienti ad alto rischio al proprio obiettivo da raggiungere per il C-LDL.

Lo studio DA VINCI è la prima analisi a valutare il raggiungimento degli obiettivi terapeutici dopo la pubblicazione delle linee guida del 2019. Sebbene lo studio abbia indicato che il raggiungimento degli obiettivi per il LDL-C è rimasto davvero basso, questo risultato potrebbe in gran parte essere attribuito all’utilizzo insufficiente della combinazione statine ad alta intensità più ezetimibe. Nella coorte dello studio DA VINCI, il 44% dei partecipanti assumeva statine a intensità moderata in monoterapia, il 38% statine ad alta intensità in monoterapia e solo il 9% utilizzava una combinazione di statine ad alta intensità ed ezetimibe. La cosa sorprendente è che questa è la situazione 5 anni dopo la sperimentazione IMPROVE-IT e da quando ezetimibe è diventato un farmaco generico in diversi Paesi. Il Dott. Vrablík ha affermato: “Non è necessario aspettare [farmaci iniettabili], ma dobbiamo continuare con l’armamentario disponibile tradizionalmente nonché ampiamente”.

Il Dott. Vrablík concorda sul fatto che, sebbene la mancata aderenza alla terapia con statine rimanga un problema nel mondo reale, non possiamo biasimare solo i pazienti per la non aderenza. Abbiamo bisogno di strategie intelligenti per convincere i pazienti ad aderire alle terapie. L’uso di combinazioni a dose fissa di farmaci antipertensivi e terapie ipolipemizzanti potrebbe essere una buona strategia per migliorare l’aderenza dei pazienti. Alla fine della sua presentazione, il Dott. Vrablík ha inoltre sottolineato la necessità per i medici di superare l’inerzia terapeutica e praticare attivamente l’intensificazione del trattamento.


Ulrich Laufs, Germania

Pronunciandosi contro l’opinione che le terapie ipolipemizzanti orali siano sufficienti, il Dott. Laufs ha affermato che abbiamo decisamente bisogno di farmaci iniettabili per i pazienti che ottengono una riduzione insufficiente del C-LDL, principalmente a causa degli alti livelli di C-LDL e dell’intolleranza ai farmaci. Una metanalisi ha indicato che generalmente il 9,1% dei pazienti lamenta intolleranza alle statine, tuttora un’ampia popolazione dei pazienti che fanno uso di statine. Dati di registro provenienti dalla Germania indicano che due terzi delle prescrizioni di inibitori di PCSK9 sono dovute a sintomi muscolari associati alle statine.

Esistono dati di efficacia solidi per i due inibitori di PCSK9, che suggeriscono una riduzione aggiuntiva del 50%–60% del C-LDL rispetto ad altri trattamenti. Inoltre, la riduzione del C-LDL con gli inibitori di PCSK9 rimane costante per un lungo periodo di tempo.

Gli studi sugli inibitori di PCSK9 hanno indicato che, a differenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, come la pressione arteriosa o il glucosio, non esiste alcun limite inferiore dell’associazione tra C-LDL raggiunto e riduzione del rischio relativo di CVD, il che significa che tanto più bassi sono i valori tanto meglio. La sicurezza di questi farmaci è stata ben stabilita in centinaia di migliaia di pazienti trattati in studi randomizzati e controllati. Inoltre, lo studio OSLER-1 non ha riportato alcuna evidenza dello sviluppo di anticorpi anti-farmaco nell’arco di 5 anni.

Le evidenze dello studio ORION-11 indicano che il nuovo agente piccolo RNA interferente contro PCSK9, inclisiran, potrebbe determinare una riduzione del 40%–50% del C-LDL con una somministrazione solo due volte l’anno e un eccellente profilo di sicurezza.

Il Dott. Laufs afferma inoltre che i farmaci iniettabili sono necessari anche per pazienti particolari, come quelli con sindrome da chilomicronemia familiare e ipercolesterolemia familiare, per i quali le opzioni orali disponibili sono limitate.