EAS 2020 — Un nuovo concetto per la terapia ipolipemizzante: avvio precoce e aggressivo


  • Antara Ghosh
  • Conference Reports
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Conclusioni

  • Il Professor François Mach esamina il moderno concetto di abbassamento dei lipidi che prevede l’avvio della terapia ipolipemizzante il prima possibile e un trattamento aggressivo per ottenere il valore bersaglio più basso possibile per il colesterolo (C) delle lipoproteine a bassa densità (low-density lipoprotein, LDL).
  • Viene evidenziato un uso maggiore di terapie ipolipemizzanti combinate per raggiungere gli obiettivi lipidici indicati dalle linee guida del 2019 dell’European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society, riducendo così il rischio futuro di eventi cardiovascolari.

Punti salienti

  • Le evidenze degli ultimi 10 anni indicano che un livello inferiore di C-LDL è migliore, ma che valori persino più bassi sono anche meglio.
  • Le evidenze recenti suggeriscono che livelli inferiori di C-LDL (prossimi a 1,4-1,5 mmol/l) ottenuti con una terapia ipolipemizzante intensiva sono associati a una drastica riduzione del rischio futuro di eventi cardiovascolari:
    • metanalisi CTT (statine ad alta intensità vs. intensità standard), rischio relativo (RR) per mmol/l di riduzione del C-LDL=0,71; IC 95%, 0,56-0,91;
    • studio IMPROVE-IT (ezetimibe + statina vs. statina), RR=0,94; IC 95%, 0,89-0,99;
    • studio FOURIER (evolocumab + statina ad alta intensità ± ezetimibe vs. statina ad alto dosaggio ± ezetimibe), RR=0,85; IC 95%, 0,79-0,92; e
    • studio ODYSSEY OUTCOMES (alirocumab + statina ad alto dosaggio ± ezetimibe vs. statina ad alto dosaggio ± ezetimibe), RR=0,85; IC 95%, 0,78-0,93.
  • Nonostante i livelli di C-LDL
  • Sulla base di questi risultati, le linee guida del 2019 classificano i pazienti in diverse categorie di rischio e definiscono nuovi obiettivi per il C-LDL per ciascuna categoria:
    • rischio molto alto,
    • rischio alto,
    • rischio moderato,
    • rischio basso,
  • Le raccomandazioni aggiornate includono:
    • aggiunta di ezetimibe alla statina alla dose massima tollerata se gli obiettivi non sono stati raggiunti (Classe IB);
    • aggiunta di un inibitore della proproteina della convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9i) alla combinazione statina alla dose massima tollerata + ezetimibe per la prevenzione secondaria nei pazienti a rischio molto alto che non raggiungono i propri obiettivi (Classe IA); e
    • aggiunta di un PCSK9i alla combinazione statina alla dose massima tollerata + ezetimibe nei pazienti a rischio molto alto con ipercolesterolemia familiare che non raggiungono i propri obiettivi (Classe IC).
  • Nella sperimentazione FOURIER è stata osservata una riduzione costante e significativa del rischio con una riduzione del C-LDL (P=0,0012), senza alcuna preoccupazione in termini di sicurezza (C-LDL mmol/l rispetto a ≥2,6 mmol/l; HR corretto per eventi avversi gravi=0,96; IC 95%, 0,81-1,13; P=0,63).
  • In pazienti che avevano subito un recente infarto miocardico evolocumab ha ridotto il rischio del 19% per l’endpoint primario e del 25% per morte cardiovascolare/infarto miocardico/ictus.
  • Nello studio EVOPACS il 90,1% dei pazienti con sindrome coronarica acuta ha raggiunto il valore bersaglio di C-LDL con l’avvio in ospedale di terapia con evolocumab + statina ad alta intensità rispetto al 10,7% di quelli trattati con placebo.
  • Sulla base di tutti i dati, gli aggiornamenti del 2019 delle linee guida per i pazienti a rischio molto alto con sindrome coronarica acuta includono:
    • aggiunta di ezetimibe se gli obiettivi per il C-LDL non vengono raggiunti dopo 4-6 settimane di terapia con statine alla dose massima tollerata (Classe IB);
    • aggiunta di un PCSK9i se gli obiettivi per il C-LDL non vengono raggiunti dopo 4-6 settimane con la combinazione statina + ezetimibe (Classe IB); e
    • valutare l’uso di un PCSK9i subito dopo l’evento (se possibile, durante il ricovero) in pazienti con C-LDL superiore al valore bersaglio nonostante la terapia con statina + ezetimibe (Classe IIa-C).