EAS 2020 — Qual è la prassi migliore per la prevenzione secondaria della sindrome coronarica post-acuta?


  • Suresh Palle
  • Conference Reports
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Conclusioni

  • I pazienti che soffrono di sindrome coronarica acuta (SCA) presentano un alto rischio di eventi ricorrenti, che richiedono l’adozione tempestiva di misure ottimali di prevenzione secondaria farmacologiche e non farmacologiche.
  • Il Dott. K. Koskinas, Svizzera, valuta le migliori pratiche recenti per la prevenzione secondaria in questi pazienti a rischio molto alto.

Punti salienti

  • I potenziali interventi includono trattamento antitrombotico, trattamento ipolipemizzante e trattamento dei disturbi metabolici e dell’infiammazione.
  • Le più recenti linee guida 2020 della European Society of Cardiology (ESC), includono come raccomandazioni di Classe I interventi non farmacologici come il miglioramento di fattori legati allo stile di vita, interventi cognitivo-comportamentali e la vaccinazione antinfluenzale annuale.
  • Stiamo assistendo a un graduale passaggio al trattamento antitrombotico personalizzato dopo un SCA, determinato in base al rischio ischemico ed emorragico di ciascun paziente.
  • L’aspirina a basso dosaggio rimane il trattamento antitrombotico a lungo termine raccomandato.
  • L’aggiunta di un secondo trattamento antipiastrinico per 12 mesi o persino più a lungo è raccomandata in assenza di controindicazioni o di un eccessivo rischio emorragico.
  • È preferibile l’uso di prasugrel rispetto a ticagrelor nei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del segmento ST per i quali è previsto l’intervento coronarico percutaneo.
  • La doppia terapia antipiastrinica per 12 mesi è normalmente raccomandata nella maggior parte dei pazienti; la durata può tuttavia essere ridotta a 3 o 6 mesi e l’intensità può essere ridotta da prasugrel/ticagrelor a clopidogrel in alcuni pazienti correttamente selezionati.
  • Tuttavia, per alcuni pazienti si può valutare un trattamento antitrombotico prolungato (>12 mesi; farmaci antipiastrinici/anticoagulanti + aspirina).
  • Per la gestione dei lipidi, le linee guida del 2019 dell’ESC/European Atherosclerosis Society raccomandano obiettivi inferiori per il colesterolo (C) delle lipoproteine a bassa densità (low-density lipoprotein, LDL) rispetto alle linee guida del 2016:
    • rischio molto alto,
    • rischio alto,
  • Per tutti i pazienti con SCA sono raccomandate statine ad alto dosaggio il prima possibile, indipendentemente dai valori iniziali di C-LDL.
  • Se gli obiettivi per il C-LDL non vengono raggiunti dopo 4-6 settimane di terapia con statine alla dose massima tollerata, è raccomandata una combinazione con ezetimibe.
  • Se gli obiettivi per il C-LDL non vengono raggiunti dopo 4-6 settimane di terapia con la combinazione statina + ezetimibe, è raccomandata l’aggiunta di un inibitore della proproteina della convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9).
  • L’uso di un inibitore di PCSK9 deve essere valutato subito dopo l’evento (se possibile, durante il ricovero) nei pazienti con SCA e C-LDL superiore al valore bersaglio nonostante la terapia con statina + ezetimibe.
  • Anche i farmaci antinfiammatori hanno evidenziato benefici clinici nei pazienti con coronaropatia accertata.
  • In una sperimentazione randomizzata che ha coinvolto pazienti con coronaropatia cronica, la riduzione del rischio cardiovascolare era >30% con colchicina a basso dosaggio rispetto al placebo (HR=0,69; IC 95%, 0,57-0,83; P
  • Nella sperimentazione COLCOT, la colchicina a basso dosaggio ha ridotto significativamente il rischio di eventi cardiovascolari ischemici in pazienti con recente infarto miocardico (IM) rispetto al placebo (HR=0,77; IC 95%, 0,61-0,96; P=0,02).
  • Nella sperimentazione CANTOS, la terapia antinfiammatoria con canakinumab ha ridotto significativamente gli eventi cardiovascolari ricorrenti in pazienti con pregresso IM e proteina C-reattiva ad alta sensibilità >2 mg/l rispetto al placebo (HR=0,85; IC 95%, 0,74-0,98; P=0,021).
  • I trattamenti antinfiammatori non sono ancora raccomandati per l’uso clinico, ma sembrano promettenti per ridurre ulteriormente il rischio di eventi ricorrenti nei pazienti con SCA.