EAS 2020 — Obiettivi lipidici e approcci terapeutici secondo l’EAS


  • Pavankumar Kamat
  • Conference Reports
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Conclusioni

  • Il Dott. Chris Packard, Regno Unito, e il Dott. Alberico Luigi Catapano, Italia, discutono gli obiettivi e le finalità della riduzione del colesterolo (C) delle lipoproteine a bassa densità (low-density lipoprotein, LDL) e gli approcci terapeutici per ottenerli secondo la European Atherosclerosis Society (EAS).
  • L’EAS sottolinea che non esiste un livello definito di C-LDL al di sotto del quale cessi la riduzione del rischio o venga compromessa la sicurezza.

Punti salienti

  • Il C-LDL è un importante fattore di rischio indipendente di malattia cardiovascolare aterosclerotica (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD).
  • Le analisi genetiche rivelano un’associazione di causalità tra C-LDL e rischio di ASCVD.
  • L’EAS utilizza la valutazione del quadro scientifico della correlazione tra C-LDL e aterosclerosi per definire gli obiettivi per il C-LDL.
  • Le evidenze indicano che la riduzione del rischio relativo è proporzionale alla riduzione assoluta del C-LDL, senza alcuna indicazione della necessità di bilanciare sicurezza ed efficacia.
  • Nella sperimentazione ODYSSEY OUTCOMES è stata osservata una riduzione del rischio nei terzili più bassi rispetto a quelli più alti di C-LDL.
  • Nella sperimentazione FOURIER, nella quale l’intera popolazione è stata suddivisa in base ai livelli di C-LDL ottenuti, da 4,5 mmol/l a
  • L’analisi con meta-regressione dei dati di sperimentazioni su statine rispetto a placebo, terapia con statine più intensiva rispetto a meno intensiva e terapia combinata con ezetimibe ha rivelato una regola empirica secondo la quale ogni riduzione di 1,0 mmol/l del C-LDL si traduce in una riduzione del rischio del 22%.
  • Sicurezza della riduzione profonda (
  • studi di genetica umana indicano che con una doppia perdita di funzione della proproteina della convertasi della subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9), il livello di C-LDL è pari a 0,36 mmol/l per tutta la vita.
  • Si osserva un’incidenza molto bassa di ASCVD e nessun esito avverso.
  • I profili degli eventi avversi di evolocumab nello studio FOURIER, di alirocumab nello studio ODYSSEY OUTCOMES, di anacetrapib nello studio REVEAL e di ezetimibe nello studio IMPROVE-IT non hanno evidenziato uno svantaggio in termini di sicurezza.
  • In base a questi risultati, le linee guida affermano che “non è stato definito alcun livello di C-LDL al di sotto del quale cessano i benefici o si verificano danni”.
  • Obiettivi per il C-LDL (linee guida 2019):
    • rischio molto alto,
    • rischio alto,
    • rischio moderato,
    • rischio basso,
  • Raccomandazioni per la riduzione farmacologica del C-LDL (linee guida del 2019):
    • Per raggiungere gli obiettivi definiti per gli specifici livelli di rischio possono essere prescritte statine ad alta intensità fino alla dose massima tollerata (Classe I).
    • Se gli obiettivi non vengono raggiunti con la dose massima tollerata di statine, è raccomandata una combinazione con ezetimibe (Classe I).
    • Per la prevenzione primaria nei pazienti a rischio molto alto senza ipercolesterolemia familiare (familial hypercholesterolemia, FH), se l’obiettivo per il C-LDL non viene raggiunto con statine più ezetimibe, è possibile valutare una combinazione con un inibitore di PCSK9 (Classe IIb).
    • Per la prevenzione secondaria nei pazienti a rischio molto alto, se l’obiettivo per il C-LDL non viene raggiunto con statine più ezetimibe, è raccomandata una combinazione con un inibitore di PCSK9 (Classe I).
    • Nei pazienti a rischio molto alto con FH, se l’obiettivo per il C-LDL non viene raggiunto con statine più ezetimibe, è raccomandata una combinazione con un inibitore di PCSK9 (Classe I).
    • Se la terapia con statine non è tollerata a nessuna dose, è opportuno valutare ezetimibe (Classe IIa) o si può valutare anche un inibitore di PCSK9 aggiunto a ezetimibe (Classe IIb).
    • Se gli obiettivi per il C-LDL non vengono raggiunti, è possibile valutare una combinazione di statina e sequestrante degli acidi biliari (Classe IIb).