EAN 2023 - Farmaci mirati anti CGRP, una nuova era per il trattamento dell'emicrania

Il peptide legato al gene della calcitonina (CGRP) è una molecola di segnalazione del dolore e un potente vasodilatatore. Come tale, è un importante mediatore dell'emicrania. Esistono due nuovi tipi di farmaci che agiscono su di esso.

I primi sono anticorpi monoclonali (MAbs) umani, come l'erenumab, che bloccano la segnalazione del CGRP legandosi al recettore del CGRP nelle terminazioni nervose del trigemino e nei gangli; altri, come il fremanezumab, legano il CGRP stesso.

Il secondo tipo di farmaci è costituito dagli antagonisti del CGRP a piccole molecole (Gepants), che competono con il CGRP per occupare il sito di legame del suo recettore. In Europa, i Gepant sono stati approvati per il trattamento dell'emicrania acuta, ma non per la prevenzione dell'emicrania.

I farmaci che agiscono sul CGRP superano i farmaci convenzionali contro l'emicrania sotto diversi aspetti. Sono i primi progettati per agire sul sistema del dolore trigeminale e, grazie a questa specificità, hanno effetti avversi minori o nulli. I MAb hanno il miglior profilo di sicurezza ed efficacia di tutti i farmaci per la profilassi dell'emicrania, seguiti da vicino dai Gepant.

Entrambi i tipi di farmaci devono essere valutati con attenzione nei pazienti con disturbi psichiatrici, obesità e depressione in comorbilità e in coloro che sono a rischio di interazioni farmaco-farmaco a causa dell'assunzione di più trattamenti. Non devono essere prescritti a pazienti in gravidanza o con malattie cardiovascolari.

I farmaci convenzionali per l'emicrania sono inefficaci in un'ampia percentuale di pazienti. Di conseguenza, l' aderenza ai farmaci prescritti è bassa e peggiora con il passare del tempo: meno di un terzo delle persone con 15 o più giorni di mal di testa al mese segue la terapia a 6 mesi, e solo il 17%-20% a 1 anno.

Al contrario, circa il 55% dei pazienti con emicrania cronica resistente al trattamento o difficile da trattare ha riferito di aver tratto benefici soggettivi da erenumab e lo stavano ancora assumendo dopo 17-30 mesi. 

I dati suggeriscono che i pazienti che non rispondono a erenumab possono trarre beneficio passando all'altra classe di MAb.  

"Nel 2022 abbiamo aggiornato la raccomandazione della European Headache Federation sull'uso dei MAb per la prevenzione dell'emicrania", ha dichiarato Simona Sacco dell'Università dell'Aquila durante il congresso. "Suggeriamo di includerli tra le opzioni terapeutiche di prima linea. Idealmente, dovremmo avere l'opportunità di utilizzarli prima nei pazienti che ne hanno più bisogno". 

La scarsa efficacia dei farmaci convenzionali contro l'emicrania può portare a un uso eccessivo, che può a sua volta causare emicrania cronica. Ciò rappresenta un problema importante per i medici che trattano l'emicrania, ma anche in questo caso i MAb sembrano essere utili.  

Una metanalisi sistematica di studi clinici randomizzati che hanno coinvolto pazienti che facevano un uso eccessivo di farmaci per l'emicrania cronica ha dimostrato che i MAb sono efficaci in assenza di una strategia di disintossicazione. Uno studio osservazionale di vita reale condotto da Sacco e colleghi ha dimostrato che circa il 35% dei pazienti ha smesso di usare i farmaci in eccesso dopo una singola dose di MAb, e circa il 70% lo ha fatto dopo 6 dosi. 

"Non c'è un accordo solido sul modo migliore per disintossicare i pazienti, ma i MAb forniscono una soluzione pragmatica a questo problema" ha detto Sacco. Se l'aggiunta di una strategia di disintossicazione possa migliorare ulteriormente l'efficacia del trattamento rimane comunque una questione aperta.