Dolore al seno: quando il sintomo merita la giusta attenzione

Il dolore al seno, dopo il nodulo, è il secondo sintomo mammario più comune che porta la donna a rivolgersi al medico, anche in età avanzata. Nonostante il problema sia comune, la letteratura sull’argomento è relativamente eterogenea nelle conclusioni rispetto a eziologia e tipo di gestione (2, 3).

Ciclicità e distribuzione del dolore

Il dolore al seno comprende essenzialmente due tipi principali, ciclico e non ciclico, che vanno distinti dal dolore extra-mammario. L'eziologia della mastodinia non è ben chiara, probabilmente è multifattoriale, in particolare nei casi di mastodinia ciclica. I farmaci ormonali, tra cui la terapia ormonale sostitutiva, i contraccettivi orali e i trattamenti per la sterilità, possono causare tensione e dolore al seno. Tra gli altri farmaci implicati vanno citati gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Il 25% delle donne con dolore non ciclico presenta ectasia dei dotti con dolore retroareolare e ipersensibilà tattile (3). 

Le linee guida sulla gestione della mastodinia (4) raccomandano di definire clinicamente la distribuzione del dolore, discriminando tra: il dolore "diffuso", ossia il dolore che coinvolge un’area > 25% del tessuto mammario e ascellare; un dolore "focale", che è il dolore del tessuto mammario e ascellare < 25%; e un dolore "puntuale", riferibile ad un'area che ha la dimensione di un dito.

La forma ciclica di mastodinia, è la più comune, è diffusa con dolore unilaterale o bilaterale e, spesso accompagnata da tensione mammaria, che cresce e decresce con il ciclo mestruale. Questa interessa fino al 70% delle donne con dolore al seno, non soddisfa i criteri comunemente accettati per la sindrome premestruale, configurandosi come un’entità distinta. Circa il 14% e il 20% di queste pazienti presenta risoluzione spontanea entro 3 mesi. Alcune donne hanno aumento della gravità dei sintomi fino alla menopausa, momento in cui si ha la risoluzione in circa il 40% dei casi. Il dolore ciclico è solitamente trattato in modo sintomatico. Le donne che iniziano ad avere dolore ciclico prima dei 20 anni di solito hanno un decorso prolungato e tendono a subire più frequenti indagini della mammella (consulti specialistici, mammografie, ago-biopsie) rispetto alle altre (5).

Il dolore non ciclico, rappresenta circa il 25% dei casi di dolore al seno, è prevalentemente di natura infiammatoria piuttosto che ormonale e di solito è unilaterale. Ha tendenza ad essere più focale rispetto alla mastodinia ciclica. L’area del dolore è ben localizzabile e riproducibile, sia da parte del paziente che del medico. Questo tipo di dolore, anche in assenza di altri segni o sintomi, può richiedere una valutazione supplementare per identificare una lesione mammaria benigna o maligna.

Mastodinia e rischio di neoplasia mammaria

Il dolore non è un sintomo comune di esordio del tumore della mammella e nei casi di mastodinia la probabilità di cancro al seno è estremamente bassa, particolarmente in assenza di altri segni o sintomi. Si stima che l’incidenza di neoplasia mammaria nelle donne con dolore al seno come unico sintomo varia dallo 0 al 3% (6). 

Alcuni studi suggeriscono un aumento del rischio nelle donne in premenopausa ed è dimostrato che i casi con dolore inteso e prolungato durante i cicli mestruali hanno maggiore probabilità di una mammella mammograficamente molto densa, elemento che rappresenta un fattore di rischio per tumore della mammella (7, 8). Bisogna comunque considerare che i tumori avanzati della mammella possono presentarsi con dolore come unico sintomo, soprattutto se a localizzazione profonda o con invasione della parete toracica.

Dolore al seno: discriminare secondo la clinica

Per tutti i tipi di dolore al seno, l'imaging della mammella può essere utile nel determinarne eziologia e processi di cura, ma decidere secondo criteri clinici orienta il medico verso una gestione più appropriata. 

Quando è correlato alla neoplasia, il dolore mammario clinicamente significativo tende a essere focale (meno di un quadrante) e persistente. Il dolore che è clinicamente insignificante (non focale, diffuso o ciclico) non richiede imaging oltre a quanto raccomandato per lo screening. Nei casi di dolore clinicamente significativo (focale e non ciclico), l'imaging con mammografia, tomosintesi mammografica digitale (DBT) ed ecografia sono appropriati, a seconda dell'età del paziente (9).

Un gruppo di Esperti dell’American College of Radiology (ACR) ha pubblicato una serie di raccomandazioni (4) per orientare l’imaging della mammella, nelle donne che si presentano con vari tipi di dolore al seno come unico sintomo, concentrandosi sulle donne “non a rischio” e assumendo che tutte le donne, con o senza sintomi mammari, dovrebbero comunque avere una mammografia di routine secondo le linee guida, in base al rischio individuale e alla storia personale. 

Raccomandazioni per la pratica clinica

• Per le donne con dolore mammario clinicamente non significativo (non focale ossia esteso oltre un quadrante, diffuso, o ciclico) senza altri riscontri clinici sospetti, non è indicato imaging oltre alle normali raccomandazioni di screening;
• nelle donne di età < 30 anni con dolore mammario clinicamente significativo (focale e non ciclico), è appropriata l’ecografia mammaria;
• nelle donne di età compresa tra 30 e 39 anni con dolore mammario clinicamente significativo (focale e non ciclico), la mammografia, inclusa la DBT, e gli US sono appropriati e sono alternative equivalenti;
• nelle donne di età > 40 anni con dolore mammario clinicamente significativo (focale e non ciclico), la mammografia e la DBT sono alternative equivalenti appropriate e sono complementari all'ecografia.