Diverticolite non complicata e complicata: come riconoscerla

La TC è il gold standard diagnostico

Secondo i risultati di uno studio sistematico, i fattori predittivi di diverticolite complicata sono: un primo episodio, comorbidità, uso di FANS o steroidi, CRP elevata e "malattia grave" secondo il referto radiologico. Gli autori hanno concluso che la tomografia computerizzata (TC) rimane il gold standard per la diagnosi di malattia complicata.

Il crescente interesse per il trattamento ambulatoriale ha portato a una maggiore ricerca di modi per differenziare clinicamente la malattia diverticolare non complicata da quella complicata. Tuttavia, poiché anche i nuovi algoritmi diagnostici non sono ancora affidabili, la diagnostica per immagini rimane "conditio sine qua non per la terapia ambulatoriale".

Secondo Böhm, gli autori della linea guida tedesca raccomandano l'ecografia o la TC fra i principali metodi di imaging. A livello internazionale, la TC è indicata come procedura di prima scelta e l'ecografia è suggerita come procedura iniziale solo se è disponibile un esaminatore con elevate competenze. Anche altri autori prediligono l'ecografia come metodo primario. Gli autori tedeschi e statunitensi, "vedono un valore nella risonanza magnetica in termini di risparmio di raggi X". Considerata l’eterogeneità delle singole situazioni locali, Böhm ritiene opportuno un team interdisciplinare per elaborare un protocollo per ogni pronto soccorso alla luce delle risorse presenti.

Quanto è efficace e sicura la terapia ambulatoriale?

Esistono due analisi sistematiche, che raccolgono un totale di 40 studi e quasi 4100 pazienti, sull'efficacia e la sicurezza del trattamento ambulatoriale. Tuttavia, è presente un solo studio randomizzato e controllato e nella maggior parte degli studi considerati sono stati esclusi i pazienti con malattie croniche o immunosoppressi.

In tutti gli studi, la decisione per la terapia ambulatoriale si è basata su una procedura di imaging, di solito una TC. Come descrive Böhm, il trattamento ambulatoriale prevedeva principalmente antibiotici somministrati per via orale, una dieta liquida nei primi giorni e un controllo dopo 4-7 giorni, in alcuni studi anche quotidiano. Il tasso di insuccesso è stato di circa il 4%, definito come presentazione al pronto soccorso fra i 30 o 60 giorni.

Terapia sicura, ma difficile da prevedere

Secondo un'analisi per sottogruppi, il numero di episodi precedenti di diverticolite o comorbidità, tra cui diabete, aria pericolica, ascesso intra-addominale e terapia antibiotica, hanno influito sul tasso di fallimento.

Da qui la conclusione del gastroenterologo: il trattamento ambulatoriale di pazienti accuratamente individuati con diverticolite non complicata (CDD di tipo 1), definita con un’analisi radiologica, è sicuro e conveniente. Tuttavia, non è ancora stato possibile definire i fattori di rischio per il fallimento della terapia ambulatoriale.

La terapia ambulatoriale è possibile se, fra gli altri, sono presenti i seguenti fattori:

• infiammazione limitata a un solo diverticolo (diverticolite focale);
• ispessimento della parete del colon > 4 mm;
• aria e liquido peritoneale libero;
• ascessi, almeno fino a ≤ 2 cm;
• PCR < 150 mg/l;
• assenza di comorbidità (per esempio diabete mellito, insufficienza cardiaca, insufficienza renale, broncopneumopatia cronica ostruttiva);
• nessuna immunosoppressione;
• possibilità di nutrizione orale;
• disponibilità di un'adeguata rete sociale e possibilità di un follow-up personalizzato sul paziente;
• punto di contatto medico disponibile in caso di emergenza.

Dopo la guarigione di una diverticolite trattata in modo conservativo, la colonscopia dovrebbe essere indicata a seconda dei fattori clinici e anamnestici, spiega ancora Böhm. In due studi sistematici è stato esaminato il ruolo della colonscopia di routine dopo una diverticolite acuta definita radiologicamente. 

Dai risultati emerge che nei pazienti con diverticolite acuta non complicata, il carcinoma del colon è stato diagnosticato nello 0,7% e nell'1,3% dei casi; nei pazienti con diverticolite complicata, i tassi erano del 10,8% e del 7,9%.