Diverticolite acuta: indicazioni pratiche per diagnosi e gestione clinica

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

La diverticolite acuta del colon è una patologia infiammatoria che interessa le alterazioni diverticolari dell'intestino crasso. La diverticolosi precede la diverticolite e si stima che il 5-10 % di tutti i pazienti con diverticolosi possa sviluppare una diverticolite acuta con un rischio in aumento progressivo con l'età. La diverticolite del colon di sinistra è predominante nei paesi occidentali, mentre nei paesi asiatici è più diffusa al colon destro e le complicanze si presentano solo nel 12% di tutti i casi di diverticolite.

Scenario

La gestione della diverticolite non complicata in genere comprende il riposo intestinale, la somministrazione di liquidi e gli antibiotici, sebbene vi sia incertezza sull'efficacia dell’uso routine di antibiotici e sul ruolo dell'ospedalizzazione. 

La diverticolite complicata è definita come un'infiammazione associata ad un ascesso, un flemmone, una fistola, un'ostruzione, un'emorragia o una perforazione. Nei pazienti con anamnesi positiva o con un secondo episodio di diverticolite acuta, il tasso di recidiva a 10 anni è rispettivamente del 22% o del 55%. Una diagnosi tempestiva e corretta rappresenta il primo passo essenziale per scegliere l’opzione migliore della gestione nel singolo caso.

Gestione nella pratica clinica

L'American College of Physicians (ACP) ha fornito le raccomandazioni riguardo ai problemi controversi di accuratezza diagnostica, effetto della gestione clinica ed esiti sanitari correlati alla diverticolite. Le Linee Guida ACP supportano i medici nel processo decisionale rispetto a diversi aspetti clinici anche in relazione all’impiego della TC per la diagnosi di diverticolite acuta del lato sinistro del colon e della sua gestione successiva (1).

Raccomandazione 1: il medico può utilizzare l'imaging TC addominale quando vi è incertezza diagnostica in un paziente con sospetta diverticolite acuta del lato sinistro del colon

Anamnesi dettagliata, esame obiettivo e risultati di laboratorio sono i primi 3 passi nella diagnosi di diverticolite acuta del colon nella maggior parte dei pazienti con dolore addominale o prevalente nel quadrante inferiore sinistro. 

Incertezza diagnostica - rappresenta un elemento variabile in base all'esperienza del singolo medico e a pazienti senza anamnesi di diverticolite o con segni e sintomi che orientano verso una diagnosi alternativa (es. neoplasia, cause ginecologiche o renali di addome acuto, o malattia infiammatoria intestinale)

Raccomandazione 2: il medico può gestire la maggior parte dei pazienti con diverticolite del colon del lato sinistro acuta non complicata in regime ambulatoriale

La gestione ambulatoriale vale per la maggior parte dei pazienti immunocompetenti con diverticolite acuta non complicata del lato sinistro del colon. Questo implica l’assenza di risposta infiammatoria sistemica e un paziente in grado di continuare il trattamento al proprio domicilio, sotto controllo medico e con un adeguato supporto familiare e sociale, elementi essenziali per garantire il follow-up. La raccomandazione della gestione ambulatoriale non si applica ai pazienti con sospetta diverticolite complicata, uso recente di antibiotici, concomitanza di una condizione di comorbilità instabile, immunosoppressione o segni di sepsi.

I predittori di progressione della diverticolite acuta non complicata vs la forma complicata sono: durata dei sintomi > 5 giorni, vomito, comorbidità sistemica, proteina C-reattiva elevata (>140 mg/L), risultati TC di aria pericolica extraluminale, raccolta di liquidi, o una flogosi estesa del colon oltre l’area diverticolare.

Raccomandazione 3: il medico può inizialmente gestire pazienti selezionati, con diverticolite del colon del lato sinistro acuta non complicata, senza antibiotici

La gestione tradizionale dei pazienti con diverticolite non complicata include gli antibiotici, ma i concetti emergenti sulla patogenesi della diverticolite suggeriscono una causa infiammatoria piuttosto che infettiva. Pertanto è messo in discussione l'approccio terapeutico tradizionale.

I pazienti selezionati sono definiti come soggetti immunocompetenti, con diverticolite del colon sinistro non complicata, senza risposta infiammatoria sistemica o immunosoppressione, non fragili dal punto di vista medico, non necessitano di ricovero e possono essere seguiti in regime ambulatoriale. Per pazienti selezionati si intendono soggetti che si presentano al medico con dolorabilità addominale ed è ragionevole gestirli inizialmente mediante osservazione con terapia di supporto (ad esempio, riposo intestinale e idratazione) senza l'uso di antibiotici. 

La gestione iniziale senza antibiotici dovrebbe essere associata alla vigile attesa e alla capacità di continuare a monitorare lo stato del paziente, sulla base del giudizio clinico individuale.

I predittori di progressione verso la malattia complicata includono: durata sintomi > 5 giorni, dolore valutato con scala numerica con punteggio iniziale > 7, vomito, comorbilità sistemica, WBC > 13,5 × 10 9 cellule/L , PCR >140 mg/L, risultati TC di aria extraluminale pericolica, raccolta di liquidi o una flogosi estesa del colon oltre l’area diverticolare.

Gestione post-diverticolite: aspetti controversi

La migliore gestione dei pazienti con una storia di diverticolite acuta del colon presenta alcuni aspetti controversi e tra questi: la necessità della colonscopia per rilevare una neoplasia occulta del colon dopo un episodio risolto di diverticolite, il valore dei trattamenti per ridurre il rischio di recidiva di diverticolite e il rapporto rischi/benefici della colectomia elettiva per prevenire le recidive.  Una revisione sistematica (2) sulle prove ha evidenziato che:

  • La TC potrebbe non differenziare adeguatamente tra diverticolite acuta e cancro del colon-retto (CCR) e le società professionali hanno raccomandato la colonscopia di follow-up per escludere il CCR dopo un episodio di diverticolite acuta. I pazienti con diverticolite acuta recente non è chiaro se siano ad aumentato rischio di CCR prevalente, mentre quelli con diverticolite complicata sono ad aumentato rischio. 
  • La mesalazina è inefficace nel prevenire le recidive, anche se non è più dannosa del placebo.
  • Altri trattamenti non chirurgici (es. probiotici, rifaximina) non dispongono di prove adeguate. 
  • La chirurgia elettiva riduce le recidive nei pazienti con diverticolite pregressa complicata o frequentemente ricorrente, ma non è chiaro in quali di questi pazienti si possano ottenere i maggiori benefici

Considerando che molti studi non hanno fornito informazioni sufficienti per una comprensione più dettagliata della gravità di malattia o dei potenziali fattori di rischio per esiti negativi, si dovranno attendere ulteriori evidenze per chiarire gli aspetti controversi nella gestione della diverticolite